段翔宇 钟新林
（1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；
2.湖南中医药大学附属衡阳医院风湿免疫血液内科，湖南 衡阳 421001）
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）为临床常见的一种以关节滑膜慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，西医治疗以非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂为主，常存在不良作用多、复发率高等问题[1]。中医药在治疗类风湿关节炎方面有着显著的优势。本文主要选取风寒湿痹型类风湿关节炎展开阐述。钟新林教授对此病有独特的见解，临床上除了采用祛风除湿、散寒通痹的治法外，还采用汗法，使风寒湿邪随微汗出而解，从而达到邪气除而正不伤的目的[2]。明确RA 的病因及治法，辨病与辨证相结合，往往能取得不错的疗效。钟新林教授，硕士研究生导师，参加临床工作至今已有30 余年，在中医药防治风湿免疫病方面有着丰富的临证经验，尤其擅长用“微汗法”防治各类风湿病。笔者有幸在读研期间长期在其门诊跟师学习，受益颇多，现将钟教授临床治疗风寒湿痹型类风湿关节炎的经验总结如下。
1.1 西医概念RA 是一种慢性全身性疾病，以周围关节的对称性多关节炎为主要特征。早期常有关节肿胀，滑膜及附近的关节囊充血、水肿、增厚及变粗糙，关节腔内有积液，并常为混浊的乳状液体，滑膜细胞增生，层次增多，间质层有大量淋巴细胞（以T 淋巴细胞为主）、浆细胞及单核细胞浸润，并伴有淋巴滤泡形成[3]。其中在临床上最主要表现为掌指关节和腕关节的疼痛、肿胀和晨僵。伴随症状有全身乏力，肌肉酸痛等，这些炎症反应最终可以导致脏腑功能失调。至今RA 仍然是风湿免疫科难治性疾病之一，且无特效疗法[4]。相对于西医的治疗，中医药在该病的预防治疗以及预后方面有着较为明显的优势。
1.2 中医防护
1.2.1 积极预防《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。中医从古至今在治疗疾病方面就有“治未病”的思想，强调未病先防，既病防变。而风寒湿痹一证，本因是正气不足，可由人体防护不足，感受风寒湿邪所致，亦可由过劳致虚、或久病致虚、或饮食不当伤及后天之本，正气亏损，邪气乘机而入，这也是大部分疾病发生的基础。真正的大医应当能预测疾病的发生，在未发病之前阻止疾病进一步转变，把疾病扼杀在萌芽期。由此可以从起居、运动、饮食等方面去增强正气，预防痹证发生。
1.2.2 起居有常痹证常与环境密切相关，首先应当改善生活及工作环境，营造舒适的场所，避免居住于久湿之地、感受风寒湿邪。其次要顺应四时起卧规律，睡眠是培养精气神最好的方式，足量的睡眠时间和适当的深度睡眠能够缓解疲劳，促进身心发育。长期的睡眠不佳以及熬夜，会暗耗肝阴，损伤人体阳气，最后导致人体正气亏虚，外邪入侵。良好的起居习惯，是调理人体阴阳平衡的重要方式。
1.2.3 适当运动久卧伤气、久坐伤肉，过多的坐卧会损伤身体，适当的运动有利于人体一身阳气的生发，调动身体器官的运作，使其达到最好的工作状态。但运动且不能过量，过量的运动伤及筋骨，大量的汗出伤及心气，久而为之必将耗伤正气。运动以微汗出为佳，避免高强度的运动。
1.2.4 饮食有节《黄帝内经》中主张“五谷为养，五果为助，五畜为益”，强调饮食多样化，反对偏嗜五味，在日常饮食中，应当五味调和。饮食自倍，胃肠乃伤。过多饮食容易损伤脾胃，而脾胃为后天气血生化之源，脾胃虚损，自当气血生化乏源，进而导致周身气血不足，正气御邪能力下降，邪气乘虚而入。
1.3 中医病因及证治RA 属中医学痹证范畴。痹证的发生主要责之于正气不足和感受风、寒、湿、热诸邪。素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固是引发痹证的内因。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹”。《济生方》曰：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。痹证的发生跟气候条件、工作生活环境以及个体体质等因素密切相关[5]。
风寒湿痹证常表现为肢体关节酸痛，以腕、肘、踝、膝等大关节受累为多见，且活动则疼痛加剧，但局部无红肿现象。或兼有恶风，疼痛呈游走性，或局部痛甚而冷，得热则痛减；
或肢体沉重，舌苔白腻、舌质淡，脉弦紧。对于风寒湿痹历代医家作出了以下见解。《医学心悟·痹》曰“治行痹者，散风为主，以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂。谓治风先治血，血行风自灭也”。以祛风散寒除湿作为总体治疗原则。受张仲景《金匮要略》中“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿具去也”的启发，钟教授根据中医辨病与辨证相结合的理论，在此总体治疗原则基础上增加了微汗法，使风寒湿邪通过微发汗的方式从体内祛除至体外，以达到治疗效果。
汗法作为八法之首，具有发散升浮的特点。临床上常用于治疗风寒湿表证，也有医家表示汗法可以治疗风湿历节病[6]。因风为阳邪，具有开泄的性质，且容易从表发散。而湿为阴邪，其性黏滞难去。如果采用麻黄汤证中大发其汗的方法，则会导致风邪虽去，而湿邪留滞于内。考虑到类风湿关节炎患者大部分存在气血亏虚的问题，在此不宜使用峻汗法，最恰当的方法应该是使汗微微欲出，皮肤湿润即止。微汗法以麻黄、桂枝为主，重点在于药物的用量，服药时可以使用喝热稀粥、覆盖衣被等辅助方法帮助发汗。对于风寒湿邪导致的疾病，最主要的是了解湿邪致病的特点，采用微汗法使肌腠之间的湿气随着药力缓缓发散于外，风湿之邪才能尽去。通过微发汗使人体内营卫调和，正气回复，最终达到脏腑之间的阴阳平衡。通过发汗法可以促进血管扩张，使周身血液循环加快，从而增加体内废物的新陈代谢的速度，改善身体机能。微汗法不仅可以祛邪气，又能减少正气的大量损伤，安全有效值得推广运用。钟教授在继承经方治法的思维上独创“风湿痹痛汤”以发汗，此方是钟教授治疗风寒湿痹型RA 的基础方，其疗效在临床上获得众多患者的认可。
风寒湿痹证是由于风寒湿邪留滞经脉，导致气血闭阻不通所致。风寒湿三气杂至合而为痹，又可分为“风痹”“寒痹”“湿痹”，三者之间既有区别又有联系，有共同规律可循[7]。钟教授以自拟“风湿痹痛汤”为基本方加减治疗3 种痹证。方药组成：黄芩、薏苡仁、茯苓、麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、山药、骨碎补、桑枝、防己、防风、制草乌、秦艽、全蝎、制川乌、蜈蚣、地龙、鸡血藤、甘草。此方具有祛风除湿、温经通络、散寒止痛之功。
2.1 引经药黄芩：味苦，性寒，归肺、脾、大肠等经，具有清热燥湿的功效，在此钟教授常把该药作为引经药，防止湿蕴久化热，使湿热从下焦出，为经验用药。现代药理学研究[8]显示其具有抗炎作用。
2.2 利水祛湿药薏苡仁：味甘、淡性，凉，归脾、胃等经，具有清热利湿、除痹的功效。现代药理学研究[9]发现其有镇痛、抗炎、清热的作用。茯苓：味甘、淡，性平，归心、脾等经，具有利水渗湿的作用。研究[10]表明茯苓具有抗炎，调节免疫作用。此二味利水渗湿药配合使用为钟教授临床治疗湿气偏重的RA 常用药。
2.3 辛温发散药麻黄：味辛、苦，性温，归肺、膀胱经，具有发汗散寒利水的功效。桂枝：味辛、甘，性温，归心、肺等经，具有发汗解肌、温通经脉的作用。二者均具有散寒解表之功。现代药理研究[11，12]证实，麻黄有发汗、利尿等作用，桂枝主要有减轻炎症反应、镇痛等作用。
细辛：味辛，性温，归肺、肾等经，功效为温经散寒、祛风止痛。现代药理学研究[13]表明随着煎煮时间的增加其毒性会下降，甚至消失。临床实验表明加入细辛能大大提高类风湿性关节炎的治愈率。钟教授对于类风湿关节炎的治疗喜用细辛，常用量为3～6 g，并认为遣方用药重在于辨证精准，不应过于畏惧药物的毒性，适当的用量可达到很好的疗效。
以上3 味药为“汗法”灵魂所在，以麻黄发汗散寒使湿从表出，桂枝温阳通脉，细辛祛风，三药合用使经络通腠理开，共奏散寒通络除痹的作用，使风寒湿之邪气随微汗出而解，以达到邪去脉通而正不伤的目的，是钟教授治疗风寒湿痹型RA 代表用药。对于用发汗法治疗风寒湿痹的深刻理解，是在传统用药基础上的创新，在临床应用中效果显著，且不良反应小，值得推广。
2.4 祛风止痛药羌活：味辛、苦，性温，入肾经，有解表散寒、祛风胜湿、止痛的功效。经现代药理学研究[14]证实，羌活有消炎、止痛、解热等诸多药理作用。独活：味辛、苦，性微温，归肾脏、膀胱经。祛风除湿、通痹止痛。现代药理学研究[15]表明它具有抗炎、止痛的功效。
防己：味苦，性寒，入膀胱、肺等经，能祛风止痛。最新药理学研究[16]也表明防己具有抗炎的功能。防风：味辛、甘，性微温，归脾、肝等经。能祛风以解表、胜湿以镇痛。经现代药理学研究[17]证实防风有解热、抗炎的作用。二药相伍，祛风胜湿镇痛。
草乌：味辛，归肝、肾等经。具有祛风除湿、止痛的功效。川乌：味辛，入肝、肾等经。有祛风除湿、止痛的作用。同时研究[18]表明川乌在类风湿性关节炎以及神经性疼痛方面具有较好的治疗效果。
2.5 息风通络药全蝎：味辛，性平，走窜入肝经，有通络止痛的功效。蜈蚣：味辛，性温，入肝经，也具有通络止痛的功效。二药均具有镇痛、抗炎等作用。二药走窜通达作用强，常用来息风止痛。地龙：归肝经，具有通络和镇痛等功效。
2.6 祛风湿药秦艽：味辛、苦，归肝、胆等经，能够祛风湿、止痹痛。研究[19]表示其具有抗风湿的作用。桑枝：味苦，入肝经，具有祛风湿利关节的功效。药理学研究[20]表明桑枝有抗炎的作用。
2.7 补益药山药：味甘，性平，归脾、肾等经，能健脾补肺、固肾益精。研究[21]表明山药能够抗氧化、调节免疫。骨碎补：味苦，性温，归肾、肝等经。功效为补肾强骨、止痛。其在骨损伤修复、抗炎方面都发挥重要作用。鸡血藤：味苦、甘，性温，归肝、肾经。活血止痛、舒筋活络的功效。研究[22]显示鸡血藤具有造血补血、抗炎镇痛等作用。甘草：味甘，性平，可以甘缓补脾、调和诸药。
患者张某，男，47 岁。2021 年9 月8 日初诊，主诉：四肢关节僵硬伴活动不利5 月余。现病史：患者诉5 个月前无明显诱因出现双侧手指关节僵硬，疼痛不能弯曲，曾于当地医院诊治，诊断为“类风湿性关节炎”，治疗上予以注射抗炎药（具体不详），口服甲基泼尼松龙、雷公藤多苷片等药物，经治疗后症状可缓解，但停药后症状复发并逐渐出现双下肢关节僵硬。为求中医药系统治疗，遂于湖南中医药大学附属衡阳医院血液风湿免疫科门诊就诊。现症见：四肢关节僵硬伴活动不利，早起有晨僵反应，双侧手指关节麻木胀痛，肩背部时有胀痛，腰部有酸痛感，怕冷，纳可，夜寐可，大便稀溏，小便清长。查体：舌淡红苔薄白稍腻，脉濡。辅助检查：类风湿因子（RF）-A/G/M：42.8 RU/mL，环瓜氨酸肽（CCP）：46.4 RU/mL，C 反应蛋白（CRP）：18 mg/L，血沉（ESR）：29 mm/h，抗O：432 IU/mL。钟教授综合诊断如下：西医诊断：类风湿性关节炎；
中医诊断：痹证（风寒湿痹）。治法：祛风散寒、除湿通络，方药：风湿痹痛汤加减，具体方药：薏苡仁10 g，黄芩10 g，茯苓15 g，桑枝20 g，柴胡15 g，骨碎补10 g，防风10 g，蜈蚣3 g，全蝎5 g，佩兰10 g，滑石15 g，桂枝10 g，麻黄6 g，细辛3 g，独活15 g，山药20 g，鸡血藤20 g，制川乌10 g（先煎），乳香10 g，白术10 g，丝瓜络10 g，甘草10 g。7 剂。服药方法：水煎服，每日1 剂，早晚各1次温服，每次口服150 mL。嘱：服药后覆被取微汗，注意保暖、避寒水、少食辛辣。
在本医案中，患者为中年男性，长期接触凉水，出入于冷库，导致寒湿之邪入体，风寒湿凝滞筋脉，不通则痛，发为本病。目前以祛风除湿、温通筋脉为要，予风湿痹痛汤加减运用，茯苓、薏苡仁、白术共用以健脾祛湿，全蝎、蜈蚣息风通络，麻黄、桂枝、细辛温经发汗，桑枝、骨碎补、山药、鸡血藤补虚强壮，佩兰、滑石使湿从下焦解，独活、防风、制川乌、丝瓜络祛风胜湿除痹，乳香、柴胡行气以祛湿，黄芩引药归经，甘草在方中调和诸药。诸药合用具有祛风湿，散风寒，通经络，止痹痛的功效。
二诊（9 月15 日）：患者诉服药四肢僵硬较前缓解，手指麻木感有所改善，腰背部疼痛减轻，未见怕冷症状，纳食可，夜寐一般，大便成形，小便可。查体：舌质淡红，苔薄白，脉濡。辅助检查：RF、ESR、CRP下降，但关节活动仍受限，遂于原方中加伸筋草15 g，杜仲15 g，牛膝20 g，减去柴胡、佩兰、白术。具体用药如下：薏苡仁15 g，伸筋草15 g，黄芩10 g，茯苓15 g，桑枝20 g，骨碎补10 g，杜仲15 g，牛膝20 g，防风10 g，蜈蚣3 g，全蝎5 g，滑石15 g，桂枝10 g，麻黄6 g，细辛3 g，独活15 g，山药20 g，鸡血藤20 g，制川乌10 g（先煎），乳香10 g，丝瓜络10 g，甘草10 g。14 剂。药方用法：水煎服，每日1 剂，早晚各1 次温服，每次口服150 mL。嘱：服药后覆被取微汗，注意保暖、避寒水，忌食生冷辛辣食物，调节情志。
三诊（9 月29 日）：患者诉四肢僵硬感自觉明显好转，手指关节麻木疼痛较前减轻，腰背部偶有胀痛，天气变化时症状稍有加重，总体感觉较服药前好转，纳可，夜寐可，二便调。查体：舌质淡红，苔薄白，脉滑。辅助检查：RF-A/G/M：18.2 RU/mL（-）、CCP：20.4 RU/mL（-）、CRP：8 mg/L（-）、ESR：13 mm/h（-）、抗O：187 IU/mL（-）。钟教授认为患者经过祛风寒湿、通痹止痛后诸症皆有好转，但因病程久以及患者为中年男性，身体各项机能处于下降的趋势，需调补肝肾稳定病情，以防复发。因此在二诊药方基础上加熟地黄10 g，桑寄生15 g，枸杞子10 g，牡丹皮10 g，减去伸筋草、桑枝、制川乌、乳香、丝瓜络。具体用药：薏苡仁15 g，黄芩10 g，熟地黄10 g，茯苓15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，牛膝20 g，枸杞子10 g，牡丹皮10 g，防风10 g，骨碎补10 g，蜈蚣3 g，全蝎5 g，滑石15 g，桂枝10 g，麻黄6 g，细辛3 g，独活15 g，山药20 g，鸡血藤20 g，甘草10 g，7 剂。煎煮方法同前，嘱咐患者适当运动，注意保暖，避寒凉之物。之后未见患者于门诊就诊，遂电话随访至今，患者症状未见发作。
按语：钟教授认为风寒湿痹型类风湿性关节炎患者多数为中老年人，素体内虚为该病的基础，加上风寒湿邪侵袭人体经络，导致人体气血运行不畅，经络闭阻不通，不通则痛发为本病。用药方面考虑患者的年龄因素，在祛风湿、散风寒、止痹痛的同时兼顾补益肝肾。再者湿性缠绵难去，临床上采用微汗法，不仅兼顾中老年患者的体质，还能使风寒湿邪得解。
痹证是由于正气不足，外而感受风寒湿邪所致，病情的变化与气候环境密切相关，其发病特点为病程长，难治易复发。钟教授引出用微汗法治疗风寒湿痹型类风湿关节炎不仅是痹证传统治疗基础上的创新，而且也符合《黄帝内经》相关理论，更是与现代医学的观点有相通之处，这是中西医结合治疗的切入点。提出微汗法不仅可用于表证，还可用于里证的治疗，扩展了汗法的应用范围。目前该法在临床上还没有得到广泛运用，仍需进一步探究其内在的机制。
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