杨 沛，王艳梅，张文慧
1.宁夏医科大学总医院，宁夏 750004；
2.上海市浦东新区公利医院；
3.上海市复旦大学附属中山医院
随着人口老龄化与生活方式的改变，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病例数日益增加。据国际糖尿病联盟(IDF)统计，我国糖尿病患病率高达11.6%，其中2型糖尿病占比约90%[1]，位居世界第1位[2]。糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病[3]，且疾病管理知晓率(36.5%)、治疗率(32.2%)、控制率(49.2%)均较低[4]，有较高的延续护理需求。医联体单位内分层分级延续护理是指医院及其联动管理社区通过相互合作，将出院病人按照不同的病情进行危险层级划分，然后根据每一层级的需要提供相应级别的无缝隙护理管理。目前，该模式主要应用于腹膜透析[5]和高血压[6]病人中，且取得了良好的效果。近年来，国内已有学者将其应用于糖尿病病人，但开展的研究多为分层分级护理对2型糖尿病病人出院后疾病管理效果评价的定量研究[3,7-8]，对医护人员的管理体验及实践现状的深度剖析尚缺乏研究，分层分级延续护理管理是否契合现有临床环境仍待探讨。因此，本研究采用质性研究的方法以深入了解医护人员在实施2型糖尿病分层分级延续护理管理过程中的体验、实践现状及存在问题，旨在为进一步推进和完善分层分级延续护理管理模式提供参考。
1.1 研究对象
2020年12月—2021年1月，采用目的抽样法，选取上海市浦东新区公利医院内分泌科以及与该院联动管理的2所社区卫生服务中心的在职医护人员作为研究对象。纳入标准：①工作经验≥5年，本科及以上学历或工作经验≥10年，专科及以上学历；
②熟悉2型糖尿病病人延续护理实际情况，能清晰表述；
③知情同意，自愿加入本研究。排除标准：①调查期间因病假、出国等不在岗人员；
②该单位进修/实习人员。目的抽样时顾及样本的突出性，根据最大差异法选择不同人口学资料有代表性的研究对象；
样本量遵循信息饱和原则，当受访者的资料重复出现，资料分析不再有新的主题呈现时终止纳入，最终纳入16人，随机编号为A～P，受访者一般资料见表1。本研究已通过上海市浦东新区公利医院伦理委员会审批，审批号：GLYYls2021-010。
表1 受访者的一般资料(n=16)
1.2 研究方法
1.2.1 访谈提纲的拟定
本研究依据研究目的组建由4人组成的研究小组，包括慢性病管理专家1人、糖尿病护理专家1人、科研干事及在读硕士各1人。通过文献回顾，研究小组成员讨论拟定访谈提纲。选择医生、护士各1人进行预访谈，根据预访谈结果对访谈提纲进行修订，确定最终访谈提纲：①您是如何对院后2型糖尿病病人开展分层分级护理的？该模式的效果如何？②是否有相应的分层分级管理标准？如有，依据是什么？③出院病人的分层评估由哪些人进行？④如何对病人分层评估，包含哪些要素？⑤不同等级护理内容主要包括哪些？⑥您认为不同等级护理实践应重点关注哪些方面？为什么？⑦病人出院后分层分级护理实践过程中存在什么问题，您有什么好的建议？
1.2.2 资料收集方法
采取描述性现象学研究法，由2名研究者与受访者进行面对面半结构式访谈。访谈地点选择私密性较好且安静不受打扰的科室会议室或护士长办公室，访谈时间以受访者方便为原则，由研究者和受访者提前约定，每次访谈20～30 min。访谈前介绍访谈的目的和意义，征得受访者同意后对访谈内容进行录音。访谈由开放性问题引入，适时采用追问、重复、补充、提问等技巧挖掘内容，避免诱导性问答并注意收集访谈过程中受访者的表情、行为动作等非语言信息。在访谈结束前，对该次访谈所提及的重点内容与受访者核实，以确保信息无误。本研究无中途退出者。
1.2.3 资料整理与分析
访谈结束后由研究者反复聆听录音，于24 h内将录音转录为文字并导入Nvivo 12.0软件进行资料整理与分析。为保护受访者隐私，分析时将受访者分别编号为A～P。采用合众法，由2名研究者按照Colaizzi 7步分析法[9]独立分析资料，并将结果进行比较，最终归纳主题。
2.1 主题1：分层分级延续护理标准缺乏科学性
2.1.1 分层评估以经验为主，缺乏客观性
受访者表示病人出院后分层评估尚无明确评估标准，主要由社区糖尿病医生或社区护士根据病人病情评估，带有经验性及主观性。J：“病人入院时护理级别由医生判断，出院病情都比较稳定，一般由社区接管，我们不再涉及院后的评估。”O：“没有明确层级评估的标准，一般病人社区就诊时医生按照病人血糖控制情况和并发症情况就直接分层了，有时忘记的话，一般整理病人档案的时候我们(社区护士)就直接评估了，感觉不是很客观，大多是根据经验(评估)。”M：“有高、中、低3个层级，主要根据病人的生理状况评估，有时候也会涉及心理，比如病人有明显的焦虑、烦躁或者长时间的失眠，但其实这方面我们不是很专业，只能从他(病人)的叙述中做一个大致判断”。
2.1.2 分级护理内容以健康教育为主且未体现各级护理差异，护理形式传统固化
部分受访者表示分级护理内容主要涉及糖尿病的饮食、运动、药物、教育、监测5个方面，但以用药护理为主，随访方式包括电话随访、家庭访视、门诊随访、集体讲堂和病友沙龙，高危层病人较轻危层病人随访频次更多，但护理内容差异性不大。N：“不同层级护理内容区别不是很大，就是糖尿病健康教育的5个方面，高危和中危层的病人主要是来社区开药，所以我们更多的是教病人怎么注射胰岛素、怎么吃药，要是再严重了，就建议到医院门诊了，低危层的病人主要是一些生活上的指导，包括饮食、运动这些方面，其实我觉得有时候病人的心理状况蛮重要的，但是这些我们都没有提到。”G：“目前主要是通过电话和上门随访的形式对病人进行健康教育，高危层的病人每季度上门访视1次，每个月都要电话随访；
中危和低危层的病人主要就是电话随访了，中危层3个月1次，低危层6个月1次；
除此之外，我们每年还有2～4次集体小讲堂和沙龙，这个不分层级，要求所有(辖区内2型糖尿病病人)都要来的”。
2.2 主题2：分层分级延续护理管理不佳
2.2.1 分级护理措施落实不到位
由于病人依从性差、护患沟通障碍以及社区工作繁忙导致分级护理措施实施不到位、实施效果不佳。B:“重症病人按要求应该是每个月1次电话随访的，但频率太多了有的病人会烦，就和中危层的病人一起了(每3个月1次)，而且有的老人连自己吃的药名都记不住，也没人照顾，电话实在无法交流，这类病人我们后面也就不打电话了，没效果。”G：“小讲座有是有，但次数……(摇头)，因为我们医生也挺忙的，而且召集病人、联系居委会都挺不容易，要求每年2～4次，其实去年就年底开展了1次。”H：“规定是这样规定的，但是在实施上有些差异，社区工作太细、太杂，要说护理也做不到面面俱到，得看病人有哪些问题，我们来给他解答，而且有时候不会完全按照规定的次数打电话，况且现在因为疫情的关系，家庭访视也不是很方便，一般是做不到的”。
2.2.2 缺乏规范、统一的分层分级延续护理质量管理评价体系
通过访谈了解到医联体单位内尚缺乏规范的、统一的分层分级延续护理质量控制评价体系，其中医院以质控小组抽样电话督察为主，社区以护理管理者定期档案查看为主。H：“目前还没有一个明确的质量评价细则，大家都是尽力而做，按理说这是医联体内的工作，但实际由社区在做，所以也不能说我们做不到就怎样。”A：“在质量评价方面，我们会考虑病人的非计划返院次数，而且医院护理质控组也会给病人打电话抽查，但其实只能了解到护士做没做，至于做得怎么样还是没法评价的。” I：“延续护理做了后就直接记录到病人档案里了，(社区护理管理者)都是定期查档案看记录来进行监督管理的，不过我觉得只是查看次数，单以这一结果来进行质量评价的话不是很全面，毕竟随访的过程、随访是否到位才是最重要的”。
2.3 主题3：分层分级延续护理实践存在的困难
2.3.1 缺乏有效的“医院-社区”信息管理平台
多数受访者表示社区与二级、三级医院呈“脱节”状态，缺乏有效的信息联动管理平台。E：“现在的现状就是医院和社区其实大部分还是脱节的，社区不知道这个病人在医院里面是什么情况。”C：“整个浦东有很多病人，涉及的社区不是一两个社区能解决的，最好的办法就是通过电脑对接了，现在信息系统有是有，但因为医院和社区的交流比较少，使用率不怎么高。”G：“是有一个信息系统，理论上二级、三级医院下面的社区都可以看到，但是当所有端口都打开的话电脑就跑不动了，理想状态是可以看到，其实不能看到，而且虽然包含了病人住院的一些情况，但都是一些检查资料，护理方面好像少”。
2.3.2 社区护士专业能力不足
部分受访者表示社区糖尿病专科护士少，且社区护士由于文化水平较低、学习培训途径匮乏、培训效果不佳致使糖尿病专科知识不足，不能胜任糖尿病病人延续护理管理工作。H：“我们社区就1个糖尿病专科护士，其他护士对糖尿病都不是特别了解，我之前也参加过培训，但感觉效果不是很好，一下子记不住那么多东西，不会的地方还是不会。”N：“我们(社区)护士大多是专科学历，业务能力相对弱一些，现在是缺糖尿病护士，而且培训挺少的，我们也不知道要去哪儿培训。”O：“糖尿病的延续护理肯定是要专科护士来做的，我们都没有培训过肯定是不能做的，万一给人家说错了我们是要担责任的” 。
2.3.3 护理人力资源不足，缺乏激励制度
因社区和临床科室护理工作量大、社区管辖范围广及疫情防控人员调动大等原因导致护理人力资源不足，受访者表示精准化的分层分级延续护理需要更多的护理人力，且适当的激励制度可调动护士工作积极性。H：“社区管辖内病人那么多，就靠我们这点人管不过来的。”I：“疫情防控期间，我们的护士都在各个地方测体温，忙疫情……没有时间搞这些的。”P：“科室这么忙(唉)，每天工作已经很累了，实在腾不出精力来做这些。”M：“真要到家里护理了，免费的话护士不愿意做的，跑路费也得贴，比较难推动,有一些奖励制度可能会更好一点”。
2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[10]提出，建立以慢性病管理为突破口的分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，开展医联体建设是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容[11]。目前，我国虽普遍开展了医联体下的慢性病延续护理，但总体处于起步阶段，缺乏成熟的运作模式和管理机制，且不同的医疗机构在延续护理服务内容、运作模式、评价监测方面存在差异[12]。政府应加强医联体体系建设，进一步完善服务标准、协作机制及监管体系制度，保障医院及基层社区能在一个科学、规范的标准下开展医联体建设。
3.1 构建科学的分层分级延续护理标准
分层分级延续护理标准是用于规范医联体单位内护理工作者为病人提供延续护理服务行为的准则，能够保障病人享受到更专业、更优质的护理。本研究发现，医联体单位内分层分级延续护理制定标准笼统、模糊，分层评估以经验为主，缺乏准确性，分级护理措施不全面，且未体现出各等级护理侧重点。近年来，国内已有学者[3,13]通过文献回顾、小组讨论及专家咨询法确定了2型糖尿病病人分层评估的主要指标，包括糖化血红蛋白、空腹血糖、葡萄糖负荷后2 h血糖、年龄、自我管理能力、心理状况、糖尿病相关危险因素、合并症及并发症等，并以指南及专家共识为指导意见划分危险层级，但指标完整性尚待考量。如今已进入云时代，笔者认为在此基础上，研究者们可利用大数据分析、人工智能等技术总结2型糖尿病病人临床表现、发展规律以及与病情严重程度的相互关系[14-15]，利用临床海量医疗数据进行回顾性分析，以病人结局指标(死亡或致残、生命质量调整年等)为导向筛选预测因素，并以此为依据确定病人病情危险层级。除此之外，不同等级护理措施应根据每一层级的需要提供不同强度的护理干预，在体现各层级护理差异性的同时也应兼顾病人的生理、心理、社会等方面的需求，为病人提供全方位整体化的高质量护理，开展内容也不单单局限于健康教育、健康讲座等，还应对居家环境进行评估及建议、对照护者的照护能力提供相应的培训[16]。护理形式可在传统电话随访、门诊随访等的基础上根据现代化发展要求进行调整、优化，可采取网络直播、微信群、病友互助小组等方式为病人提供帮助。研究者们也可借鉴国外“Triangle慢性病分层管理模型”[17]及我国院内分级护理制度探索出一种适用于我国的分层分级延续护理标准。
3.2 制定规范统一的质量管理评价体系
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量评价是衡量护理质量的关键环节。规范、统一的分层分级延续护理质量评价体系不仅能对护理质量做出科学的评价，还有助于促进医联体单位内护理服务项目的顺利开展和有效落实。以结构、过程、结果3个方面为理论基础的评价体系是医疗服务质量管理的重要手段。本研究发现，医联体单位内层级延续护理质量管理以电话督察、档案查看随访次数及病人非计划返院率为主，过多关注结果质量，缺乏结构质量和过程质量的把控。刘敏杰等[18]认为，护理质量评价如果仅重视结果质量，缺少对结构质量和过程质量的关注容易使护理工作在管理环节上出现问题，从而影响延续护理的质量。建议今后构建分层分级延续护理质量评价体系时，兼顾结构、过程、结果指标，合理设置比重且进一步明确具体指标的评价方法、时间节点、评价内容等。其次，护理管理者应明确分层分级管理流程，理顺和优化组织架构，从而提升护理人员工作效率，牵引层级延续护理发展；
具体流程应包括院内准备、院内外衔接和院外延伸，其中院内准备应涉及病人档案建立与管理、病人分层评估、出院指导、短期管理目标及个体化延续护理计划等，院内外衔接应涉及院内外信息传递、院内外护理人员合作、院内外护理人员沟通及院内外协调转诊等，院外延伸应涉及随访内容、随访方式、随访时间及随访频率等[19]。
3.3 建立有效的医院-社区联动信息管理平台
2017年国家卫生计生委明确指出[11]，应加强区域信息化建设，在医联体内建立一体化信息系统，实现医联体内诊疗信息互联互通。然而，本研究发现医联体信息化建设牵头单位有效性不足，医院和社区之间缺乏沟通，基层社区计算机等信息设备老化，医护人员无法借助医联体平台开展诊疗工作，导致医联体单位的医疗数据没有办法实现交换与共享，这与朱晓露[20]的研究结果一致。对此，政府应加大基层社区信息化建设的资金投入，增加基层社区信息设备配比，优化基层社区信息管理系统。其次，医联体单位应建立单独的信息管理部门，加强信息化专业人才引进，对信息平台运转出现的问题及时调整和改进，培训医务人员平台操作技能，实现平台的有效管理与维护。最后，医联体信息平台功能设计有待完善，目前信息平台功能仅局限于病人院内诊断、实验室结果、医学影像档案等诊疗经过，认为应增设护理板块，包括出院后护理目标，出院带药及健康指导等内容，以指导基层社区护理人员开展延续护理服务。
3.4 加强专科护理人才队伍建设
糖尿病专科护士在糖尿病预防、治疗、研究、管理等方面发挥着重要作用，加强糖尿病专科护士人才队伍建设，提高专科护理能力是社会健康发展的必然趋势，更是解决护理人才短缺和提高护理质量的有效途径。本研究中，受访者表明社区糖尿病专科护士匮乏，社区护士专科知识不足，原因是学习培训效果不佳且培训机会少。目前，我国糖尿病专科护士培训主要由地方护理学会及各级医院自行开展[21]，缺乏统一的培训大纲，学员和师资水平、课程设置和考核标准参差不齐，导致糖尿病专科护士能力差异较大，对此，国家有关部门应统一糖尿病专科护士培训规范，明确糖尿病专科护士培训标准和培训内容，更大程度地契合专科护士培养总目标和专科护士职业化进程的推进[22]。其次，我国糖尿病专科护士的培训对象主要为二级、三级医院各科室临床护理人员，这可能与社区管理者对基层社区护士专科能力培养重视不足有关，今后，社区管理者应加大人才培养力度，积极与专科护士培训基地建立合作关系，可以通过名额分配大幅度增加基层糖尿病专科护士的培养。同时，加强与上级医院的医疗协作，由上级医院向基层社区输送专科护理人才，促进优质资源下沉，为社区护士提供一定的专科技术示范及必要的协助与指导，以此提高社区护士的专业水平及护理能力[23]。
3.5 合理配置护理人力资源，完善绩效奖励制度
合理的护理人力资源配置是护理质量和医疗安全的重要保障。全国护理事业发展规划(2016—2020年)指出，截至2015年底，全国医护比为1∶1.07，医院医护比为1∶1.42。王赛男等[24]研究显示，我国多数地区社区医护比仍存在倒置现象(1∶0.5)，这与国际标准医护比(1∶2)～(1∶4)比较，具有较大差距。而我国护士数量不足与护士劳动强度大、薪资待遇低及护士职业认同感低导致的人员流失有密切关系，通过访谈还了解到，新冠疫情期间疫情防控人员工作调动大也是导致人力不足的一大原因。对此，护理管理者应高效配置护理人力资源，深入基层，改变传统排班制度，调整工作时间，优化工作流程，明确岗位职责，科学配置人员结构及工作内容[25]。同时，充分评估疫情发展动态和疫情防控工作负荷，设立应急护理机动小队，快速调配与动态调整相结合，发挥护士最大效能[26]，以减轻护士工作压力，缓解护士的职业疲惫感和倦怠感。其次，政府应加大对基层医疗服务机构的经费扶持，增加政府投入，落实公共卫生服务经费补助，减轻社区卫生服务机构经济负担，改善社区护理人员福利。再次，应建立医联体内成员的绩效奖励机制，将医联体内工作与医护人员职称评定、待遇问题挂钩[27]，坚持薪酬与绩效并重，提高护士的专业认同感和职业期待，激发护士工作积极性。最后，国家应进一步完善护理教育体系，根据护理发展趋势，增加高等院校护理专业招生比例，改革护理专业教育课程结构,以保障护理人力资源稳步增长。
本研究通过对16名医护人员进行深度访谈，剖析了医护人员实施2型糖尿病分层分级延续护理联动管理体验及现况，挖掘了医护人员护理实践过程中存在的问题，同时提出了相应对策，可作为构建医联体内2型糖尿病病人分层分级延续护理模式的参考依据。本研究的局限性：一是因研究者人力资源有限，被访者均来自上海某三级医院医联体单位，受经济水平及医疗环境等影响，尚不能代表全国医联体单位内糖尿病层级管理现状；
二是仅从医护人员的视角探讨了2型糖尿病病人分层分级延续护理现况，缺乏多维性。今后，研究者们可进行多中心调研，将研究从单个医联体扩大至更广范围，以全面了解我国2型糖尿病病人层级延续护理开展现状。同时，可增加病人出院后层级护理需求的研究，为医护人员根据病人需求实施更有效的健康卫生服务提供依据。