【摘 要】目的：分析住院患者抗菌药物使用状况，评价抗菌药物应用的合理性，为临床合理用药提供参考。方法：采用回顾性调查分析的方法，对徐州市贾汪区人民医院2017年5月～2017年11月的210例出院患者病历进行抗菌药物使用调查，根据药品说明书和有关抗菌药物合理使用资料，对抗菌药物处方中不合理情况进行分类和统计分析。结果：71例应用存在不合理现象，主要表现在用量不合理、用药时间过长、用药起点高、不合理的配伍等情况。结论：临床抗菌药物不合理使用率偏高，应进一步加强抗菌药物的应用管理，提高合理用药水平。
【关键词】抗菌药物；回顾性分析；合理用药
【中图分类号】 R749.053【文献标识码】 B 【文章编号】 1672-3783（2018）04-03-131-01
随着抗菌药物的临床广泛应用，细菌常会出现耐药性，而且耐药程度不断提高，甚至出现对多种抗菌药物都耐药的多重耐药菌。细菌的耐药性分为固有耐药性和获得耐药性。获得耐药是细菌在反复接触抗生素后，而产生的抵抗抗生素不被杀灭的能力，所带的耐药基因通过转化、转导、结核及易位，在微生物间传播。而抗菌药物的不合理应用，则会加剧细菌的获得耐药性，同时还会产生药品不良反应增多、抗菌药物疗效降低、患者住院时间延长和治疗费用增加等不良后果。为了解该院住院患者抗菌药物应用状况，及时发现用药不合理现象，随机抽取部分出院病历，对抗菌药物应用情况进行统计和分析，以期促进合理用药。
1 资料来源
抽查该院2017年5月～11月住院患者病历，所有患者均使用一种或两种以上的抗菌药物，根据药品说明书和参考有关抗菌药物合理使用资料，有以下情况之一均为不合理用药：药品选用不当，用量过大或过小，用药疗程过长或过短；不适当的联合用药；无原因的更换抗菌药物或选用非必要的昂贵药品等。共抽查210份病历，有70例属不合理用药。根据病历中患者病情、诊断、实验室检查、影像学检查临床症状及用药目的等，结合抗菌药物药代学、药动学及不良反应三者的关系，对不和理用药病例进行统计、分析。
2 结果
210例抗菌药物使用病例中，经统计不合理用药共70例，占33.33%，其不合理因素有用量不合理、疗程不合理、用药时间过长、用药起点高、不合理的配伍等，具体因素及构成比见表1.
3 不合理用药分析
3.1 用量不合理 从调查中发现，有多种抗菌药物使用剂量不合理。例如，根据五水头孢唑啉钠说明书中规定：成人剂量为一次0.5-1g，严重感染可增加至一日6g，分2-4次静脉注射。儿童常用剂量为一日50-100mg/kg，分2-3次静脉缓慢推注，静脉滴注或肌内注射。而调查病历中发现，67岁老年男性患者颌面外伤，使用剂量达单次剂量4.0g，属超量用药。再如，根据注射用头孢替安说明书规定：成人常用量 一日1-2g，分2-4次给予。严重感染，如败血症也可用至一日4g。儿童按体重一日40-80mg/kg，病重时可增至一日160mg/kg，分3-4次给予。而治疗中出现产妇会阴侧切术后用头孢替安3.0×5天，时间长，剂量大。根据老年人的药物治疗原则，我国药典规定，60岁以上的老年人用药剂量为成年人的3/4，中枢神经系抑制药是成年人的1/2或1/3作为起始剂量。老年人的许多组织器官开始退化，体内调节能力减弱，尤其是肾功能减退和肝功能障碍，肾清除率下降使老年人药物排泄发生障碍[1]，血药浓度上升而发生中毒。因此，老年人患者在应用抗菌药物时应严格控制用药剂量，从小剂量开始，根据药效逐渐调整剂量，直至获得满意疗效[3]。
3.2 疗程不合理 从调查中发现，许多用药方案出现疗程过长现象，例如头孢替安联用7天，注射用氨曲南，疗程为15天，注射用头孢呋辛钠，疗程为10天。高效化的抗生素不断问世，但用药疗程却呈增长之势，其原因较为复杂。首先是细菌感染可能产生严重的后果，医生担心治疗不彻底，因此延长治疗时间。病人也有延长用药以求万无一失的心理。此外，不排除某些药品开发商出于商业目的规定了过长的疗程。与此同时，一些有缺陷的传统观念也是导致抗生素疗程过长的重要原因。所以，应当加强规范的实验室和临床学研究，为确定抗生素疗程提供切实可靠的科学依据，以促进抗生素合理与安全地使用。
3.3 用药起点高 在围手术期预防用药选择存在起点高的现象，如使用奥硝唑第三代硝基咪唑类药物，以及头孢哌酮他唑巴坦、头孢曲松等第三代头孢类抗菌药物，还有不少患者在未做药敏试验的情況下，首选头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟钠等第三代头孢，甚至是第四代头孢类的头孢吡肟抗菌药物，在用药不合理的同时也给患者带来很大的经济负担。这些新的、高级的抗菌药物，具有高效、广谱抗菌作用，不宜作为预防或首次用药[5]。
3.4 联合用药不当 抗菌药物联合应用的目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或避免耐药的产生。但联合用药不当，不仅不会产生良好的效果，还会增加药物相互作用的可能性，增加治疗成本，并容易引起二重感染和增加毒性反应的危险性[6]。从调查中发现，该院部分抗菌药物配伍不合理，如五水头孢唑啉钠+氨曲南，氨曲南+依替米星+头孢西丁，氨曲南+头孢替安，阿莫西林克拉维酸钾+氨苄西林钠等，以上药物均为β-内酰胺类抗菌药物，具有相同的作用部位和作用机制，联合应用非但不能提高疗效，反而因为药物之间相互竞争靶位，而降低疗效。与此同时，从调查中发现有青霉素钠+罗红霉素片等的配伍，青霉素对处于繁殖期的细菌有较好的杀灭作用，而罗红霉素片为抑菌药，通过阻碍细菌蛋白质的合成而抑菌，使细菌迅速处于静止期，青霉素的杀菌作用无从发挥，疗效降低，所以不宜与青霉素同时使用，如若必须同时使用则可先注射青霉素2-3h后再用。根据卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于实行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知（卫医发【2004】285号）联合用药方面的规定：抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多[2]。
3.5 指证用药 根据《抗菌药物临床应用指导原则》根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物[5]。从调查中发现，37岁男性患者，左三叉神经痛，影像学诊断为左侧面中部阵发性刀割样疼痛，无感染体征，无细菌学检查，连续使用奥硝唑+头孢尼西钠6d。
4 讨论
4.1 小结 综上所述，该院由于实际工作中医务人员的个人专业技术水平限制，以及市场经济利益和病人要求等多方面原因，抗菌药物不合理使用现象还是比较常见，容易产生毒性反应、过敏性反应、二重感染等各种不良反应，以此而给患者带来更多的病情和经济上的压力。从调查中发现，抗菌药物不合理使用主要表现在用量不合理、疗程不合理、用药时间过长、用药起点高、不合理的配伍等方面，在制定给药方案时，为了达到安全、有效、经济地使用抗菌药物，我认为应当考虑以下建议：①根据病原种类及病原体对药物敏感性，有针对性地选择药物[2]②细菌性感染史抗菌药物的应用指征[2]③按照药物的作用特点及其体内过程特点选择用药④当有多种药物可供选择时，尽可能选用易得、便宜的药物，以减少患者的经济负担。
4.2 解决不合理用药的对策 抗菌药物的合理应用包括正确的选用抗菌药物的品种，优化给药途径、剂量和疗程，严格控制抗菌药物的预防应用和联合应用，建立抗菌药物的合理用药机制，加强宣传教育，建立相应机构，纠正不合理用药现象，不断提高医务人员合理应用抗菌药物的水平。为了实现合理用药减少不合理用药现象，我认为应当①不断提高医务人员合理应用抗菌药物的水平，认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》。②建立相应机构，如临床药学室，并赋予权力监控抗菌药物的使用。③对广大患者及家属普及抗菌药物应用的基本常识，促进医患沟通。④不定期抽查，对合理用药给予奖励，对不合理现象给予批评并处罚。⑤建议临床药师深入临床协助医师，提供优质的药学服务，从开始就結束不合理用药现象，以期做到安全、有效、经济、合理的用药。
参考文献
[1] 李心国，许正国.我院抗菌药物不合理使用分析[J].中国医药指南，2009，7（4）：78-79.
[2] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.
[3] 杜红，陈孝远，张宏愿.临床抗菌药物的不合理使用现状及对策[J].中国医学文摘·内科学，2004，25（4）：554-556.
[4] 邓永坤，袁芳，吴秀芝.300例住院患者抗菌药物合理应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2009，9（5）：394.
[5] 卫生部办公厅，关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫办医发[2008]48号.
[6] 李清.住院患者抗菌药物不合理应用108例分析[J].基层医学论坛，2010，14（12）：1121-1122.