李承锦，江利敏，王艳艳，任曼莉，夏雪娇
(郑州大学第五附属医院脊柱骨病科，河南 郑州 450052)
据流行病学数据统计，静脉血栓栓塞症(VTE)已成为目前全球疾病负担的重要部分，包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)，其中欧美国家PTE和DVT发生率分别为0.87%～1.99%、2.22%～3.29%，亚洲地区人群PTE和DVT发生率分别为1.10%、1.40%[1-2]。有研究表明，骨科患者围手术期容易出现DVT，主要为接受髋部周围骨折手术、人工全膝关节置换术和人工全髋关节置换术等骨科大手术患者，其发生率为40%～80%，是引起住院患者死亡的重要原因[3]。但目前临床医师对脊柱术后VTE的重视程度不及关节术后，虽然脊柱术后PTE发生率也高达0.54%～32.30%，已成为脊柱术后患者死亡的主要原因之一，然而对于脊柱术后VTE相关预防的文献报道较少见[4]。个案追踪法作为一种科学、有效的全新过程评价法，以系统追踪结合个案追踪的方式评价患者就诊期间各部门是否能够满足患者治疗安全及质量需求，已被临床实践证实在护理安全质量管理中意义重大，但目前尚鲜有研究分析其预防脊柱术后VTE的临床效果[5]。为此，本研究旨在探讨个案追踪法预防脊柱术后VTE风险的临床价值。
1.1一般资料 选取2020年3月至2022年3月该院收治的128例行脊柱手术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组64例。纳入标准：(1)脊柱创伤性病变、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出或颈椎间盘突出接受手术治疗；
(2)术后住院时间超过72 h；
(3)对本研究知情并签署同意书。排除标准：(1)脊柱穿刺活检术、骨水泥填塞、椎体成形术等手术方式；
(2)住院期间未行手术、行二次手术治疗或非脊柱外科手术；
(3)骨盆及下肢骨折；
(4)术前已确诊为VTE；
(5)严重心血管、呼吸系统疾病；
(6)下肢血管凝血疾病；
(7)有长期服用抗凝血药物史；
(8)存在药物预防或物理预防禁忌证；
(9)恶性肿瘤。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组患者一般资料比较
1.2方法
1.2.1护理方法 对照组根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[6]进行护理干预，实施基本预防(术前病情评估与宣教、规范手术操作、术后早期康复锻炼等)、物理预防(弹力袜、足底静脉泵等)、药物预防(低分子肝素、低剂量普通肝素等)、下腔静脉滤器置入等措施。观察组基于对照组干预前提下结合个案追踪法进行护理干预，具体方法：(1)构建个案追踪小组，制定追踪项目。由脊柱科1名护士长、2名高级专业技术职务医师、2名病区护士长、3名责任组长、4名资深责任护士组成个案追踪小组。由该小组结合脊柱科特点，共同商讨明确追踪项目为脊柱手术患者VTE预防与护理。组员负责制定并明确脊柱手术患者VTE筛查制度、工具，完善VTE筛查流程，调研VTE流行病学，梳理VTE健康教育资料，并接受院内外培训，全面学习个案追踪法基本原理、临床应用等知识，掌握其追踪方法、内容与步骤，制定VTE预防策略。(2)确定追踪内容，逐步落实追踪方案。追踪内容包括脊柱术后VTE危险因素判断、高危和极高危患者血栓弹力图评估、药物干预后出血倾向评估、护理措施落实情况、早期功能锻炼效果、术后VTE发生情况与预后等。追踪方案：①患者入院24 h内由小组根据Caprini评分进行VTE风险筛查(0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危)，将高危和极高危患者情况报告给医师，配合医疗行血栓弹力图测试，评估凝血反应时间、最大振幅、凝血指数、纤维蛋白溶解率等指标；
②针对不同风险等级患者予以早期分层预防措施，具体方法见表2；
③针对血栓弹力图检测提示的高凝患者，遵医嘱予利伐沙班，详细观察尿液及引流液色泽及量、生命体征、牙龈及口腔黏膜出血情况，若有问题及时报告并处理、记录。(3)明确观察及宣教项目，保证追踪质量。术后观察下肢VTE症状，若发现患肢突发疼痛、肿胀，有软组织张力剧增情况，且活动后症状加重，患肢抬高可缓解局部压痛等状况及时汇报给医师予影像学检查、D-二聚体(D-D)测定，以确诊。术后随访3个月强化出院宣教，叮嘱患者若有下肢肿胀、浅静脉曲张、疼痛、色素沉着、凹陷性水肿、湿疹等情况出现及时来院复诊。(4)优化追踪检查手段，强化追踪效果。每周开展2次关于VTE高危患者治疗及护理情况方面的追踪检查，每月汇总追踪质量，汇报各病区个案追踪管理中出现的问题，重点探讨存在的问题并分析原因，制定针对性护理措施，以PDCA[plan(计划)、do(实施)、check(检查)、action(处理)]循环法进行持续质量改进。
表2 早期分层预防措施
1.2.2观察指标 (1)记录2组患者手术前后血清D-D变化情况。分别于术前、术后3 d和术后1周采集2组患者清晨空腹状态下静脉血3～5 mL，离心处理后采用德国西门子公司IMMULITE 2000型免疫发光仪，以免疫比浊法检测血清D-D水平，试剂盒由德国西门子公司提供。(2)记录2组患者手术前后下肢股静脉血流速度变化情况。分别于术前、术后3 d和术后1周使用德国Siemens公司Acuson S3000型彩色多普勒超声诊断仪检测2组患者下肢股静脉血流速度，连续测量3次，取平均值。(3)记录2组患者术后VTE发生情况。静脉管腔无法压闭或仅部分能压闭，且出现血流无法完全充盈情况为DVT[7]；
肺动脉CT检查示肺血管完全闭塞，且管腔内有不同程度的充盈缺损情况为PTE[8]。(4)记录2组患者护理满意度。应用住院患者护理工作满意度量表[9]进行护理满意度调查。量表有3个维度、22个条目，各条目1～5分，总分为22～110分，分为非常满意(>100分)、满意(90～100分)、一般(75～<90分)、不满意(<75分)。非常满意、满意、一般例数之和与总例数的百分比即为护理满意度。
2.12组患者手术前后血清D-D水平比较 2组患者术后3 d血清D-D水平均高于术前，术后1周血清D-D水平均高于术前但均低于术后3 d，观察组患者术后3 d、1周血清D-D水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者手术前后血清D-D水平比较
2.22组患者手术前后下肢股静脉血流速度比较 2组患者术后3 d下肢股静脉血流速度均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；
观察组患者术后1周下肢股静脉血流速度高于术后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)，但与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组患者术后1周下肢股静脉血流速度高于术后3 d但低于术前，观察组患者术后3 d、1周下肢股静脉血流速度均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者手术前后下肢股静脉血流速度比较
2.32组患者术后VTE发生情况比较 观察组患者术后VTE发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组患者术后VTE发生情况比较[n(%)]
2.42组患者护理满意度比较 观察组患者护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
VTE是骨科术后常见并发症，而脊柱术后其发生率类似关节手术，与一般危险因素(男性、心血管类疾病、高龄、高体重指数等)和特异性危险因素(脊髓损伤、手术部位、手术入路、手术节段、手术时间、麻醉方式、术中输血量等)有关[10-13]。VTE作为一种血管性疾病，复发风险较高，可能导致抗凝药物治疗后发生大出血，甚至出现残疾、死亡，故重视VTE规范化预防尤为重要[14-16]。尽管近年来脊柱术后VTE已受脊柱外科医师密切关注，药物及物理预防、下腔静脉滤器置入等诸多预防措施已被临床应用，但目前关于脊柱术后VTE的预防仍缺乏系统化护理指导。
个案追踪法作为一种全新的评价手段，以循证为依据，通过查阅文件记录及实地观察、交流等方式深入调查、分析、追踪患者入院医治全过程，并对医院各专业、各部门之间的协调沟通能力及合作模式进行重点评价，认真分析其是否满足患者需求，从而寻找更好的干预手段优化医疗服务，提高管理质量[17]。个案追踪法强调对一组患者实施持续个案追踪，针对某类疾病规范性医疗服务方案进行总结，旨在解决流程中出现的共性问题，优化管理策略，保证管理质量，已被证实用于急性冠状动脉综合征救治流程质控、医院多重耐药菌防控管理等效果确切，但目前关于其预防脊柱术后VTE风险的应用价值尚未明确[18-19]。为此，本研究展开了初步探究。
本研究结果显示，2组患者术后3 d血清D-D水平均高于术前，下肢股静脉血流速度均低于术前，而术后1周血清D-D水平也均高于术前，对照组患者下肢股静脉血流速度低于术前，推测可能与机体因手术创伤产生代谢紊乱和血流动力学改变有关。同时，观察组患者术后3 d、1周血清D-D水平均低于对照组，下肢股静脉血流速度均高于对照组，提示个案追踪法可改善脊柱手术患者下肢股静脉血流速度，下调血清D-D水平。本研究采用个案追踪法进行护理干预，于患者入院24 h内由个案追踪小组根据Caprini评分进行VTE风险筛查，并进行D-D测定与血栓弹力图检测，针对不同风险等级患者予以早期分层预防措施，尤其是对血液高凝的VTE高风险患者予以预见性、针对性护理措施；
利用个案追踪法现场评估专科护理服务过程，明确护理工作流程中的问题，予以及时改进和完善，规范预防护理行为，优化细节管理，可提高过程质量预控能力，对调节患者下肢血管血流动力学、促进末端肢体血循环、改善下肢股静脉血流速度、抑制血液高凝状态意义重大。
本研究观察组患者VTE发生率低于对照组，提示个案追踪法能有效降低脊柱术后VTE发生率。有研究表明，个案追踪管理模式能有效降低骨科大手术后VTE发生率[20]，支持本研究结论。分析原因，本研究采用个案追踪法对脊柱手术患者实施护理干预，从危险因素评估、VTE风险量表筛查、辅助检查配合、健康教育、病情观察、落实护理措施等环节着手，构成了一套较为完整的诊断、处理与宣教流程，护士根据流程落实护理干预及护理记录，护士长实时督促并检查流程实施状况，及时上报VTE高危患者；
个案追踪小组实施床旁会诊，通过原因分析、措施落实情况，提出针对性改进意见，对降低脊柱术后VTE发生率具有积极意义。此外，本研究观察组护理满意度高于对照组，证实个案追踪法能有效提高患者护理满意度，推测可能与个案追踪法能改善脊柱手术患者下肢股静脉血流速度、下调血清D-D水平、降低VTE发生风险、促使患者术后恢复进程加快有关。
综上所述，个案追踪法对改善脊柱手术患者下肢股静脉血流速度、下调血清D-D水平、降低VTE发生风险、提高护理满意度均具有积极意义，值得临床验证。
猜你喜欢个案脊柱下肢下肢下垂体位对下肢动脉硬化闭塞症患者影响的meta分析现代临床医学(2022年4期)2022-09-29个案管理模式在乳腺癌患者中的应用研究进展承德医学院学报(2022年2期)2022-05-23长期久坐低头 你的脊柱还好吗今日农业(2021年20期)2021-11-26中西医治疗下肢动脉硬化闭塞症的研究进展中国民间疗法(2021年16期)2021-11-0418F-FDG PET/CT在脊柱感染诊治中的应用及与MRI的比较国际放射医学核医学杂志(2021年10期)2021-02-28如何保护宝宝的脊柱中国生殖健康(2019年2期)2019-08-23中文阅读学习个案考察与分析海外华文教育(2016年5期)2016-06-15直派批评的理念与个案文学自由谈(2016年3期)2016-06-15钬激光治疗下肢静脉曲张的临床观察中国医疗美容(2015年2期)2015-07-19微创旋切术治疗182例下肢静脉曲张的术后护理中国医疗美容(2015年1期)2015-07-12