刘 敏 付海钰 李茸源 巩 固
1 川北医学院，四川省南充市 637000；
2 中国人民解放军西部战区总医院麻醉科
嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节的嗜铬细胞。位于肾上腺外的嗜铬细胞瘤又称为肾上腺外嗜铬细胞瘤(异位嗜铬细胞瘤)或副神经节瘤。异位嗜铬细胞瘤的临床表现复杂多样，由于其异位性和缺乏特异性症状，在临床上极容易误诊为其他疾病。据报道，对于无症状的患者，术前未明确诊断且未进行充分术前准备将导致死亡率上升高达47%[1]本院麻醉科术中处理未预料的异位嗜铬细胞瘤一例，结合文献汇报如下。
患者男，71岁。身高160cm，体重50kg，主因“反酸伴反复呕吐1d余”入院。既往身体一般，既往行腹股沟疝修补术、因胃穿孔行修补术。高血压病史10年余，服用“硝苯地平”“美托洛尔”控制血压；
糖尿病病史12年余，服用“瑞格列奈”“达格列净”控制血糖，未规律检测血压血糖，且血压血糖控制不佳。胸腹部CT提示：(1)双肺下叶胸膜下磨玻璃影，考虑坠积性肺炎可能。(2)左侧中腹部局部小肠壁明显增厚，局部呈同心圆样改变，内见小片状稍高密度影，肠腔显示不清，肠套叠？(3)双侧腹股沟区肠管影，考虑腹股沟疝。心脏彩超提示：(1)主动脉瓣退行性变伴微量反流，二、三尖瓣轻度返流。(2)左室舒张功能降低。尿常规提示：尿葡萄糖4+↑、酮体2+↑。患者入院后诊断为:(1)肠套叠；
(2)自发性腹膜炎；
(3)坠积性肺炎；
(4)高血压；
(5)糖尿病；
(6)腹股沟疝。拟在全身麻醉下行“腹腔镜小肠部分切除术”。术前心电图、血常规、肝肾及凝血功能未见明显异常。
患者入室后，建立外周静脉通路，常规心电监测，入室无创血压(NIBP)120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率(HR)82次/min、SpO297%。给予面罩吸氧并在局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管监测有创血压(IBP),穿刺后IBP 137/58mmHg、HR 81次/min、SpO2100%。麻醉诱导：给予面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑1mg、舒芬太尼20μg、依托咪酯12mg、罗库溴铵30mg, 充分给氧去氮3min后行咽喉部表面麻醉，5min后经口在可视喉镜下行气管插管。插管后IBP 98/48mmHg、HR 74次/min、SpO2100%。采用压力控制容量保证通气模式(PCV-VG)，吸入氧浓度(FiO2)60%,潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～15次/min，调节呼吸参数使呼气末CO2分压(PETCO2)维持在35～45mmHg。麻醉维持：吸入1%～1.5%七氟烷，静脉泵注右美托咪定0.4μg/(kg·h)、盐酸瑞芬太尼0.06μg/(kg·min)。5min后患者血压下降至70/40mmHg，适当减浅麻醉、加快补液并给予麻黄碱3mg，IBP上升至108/54mmHg，手术切皮前5min加深麻醉，调节七氟烷浓度至1.5%，泵注瑞芬太尼0.18μg/(kg·min),右美托咪定泵注速度不变，追加舒芬太尼5μg。切皮时IBP 118/56mmHg, HR 65次/min，血流动力学平稳。建立人工气腹后探查腹腔，见十二指肠下缘、肠系膜上动脉左侧后腹膜一肿块，大小约3cm×4cm×4cm，用长钳牵拉触碰肿块时IBP急剧升高至325/127mmHg、HR 97次/min，此时立即嘱外科医生松开钳夹、停止操作。同时检查动脉血压传感器位置确定无异常，调节七氟烷浓度2%～3%，并给予瑞芬太尼50μg,经处理IBP未见明显下降，且持续在270～300/100～110mmHg，HR 110～120次/min，其间测NIBP 234/121mmHg。考虑异位嗜铬细胞瘤可能性较大，立即给予尼卡地平0.2mg、酚妥拉明1mg, IBP下降至216/85mmHg。再次给予尼卡地平0.2mg、酚妥拉明1mg、并给予艾司洛尔10mg,患者IBP维持在150～160/60～70mmHg, HR 100～110次/min。再次触碰肿瘤IBP上升至220～240/90～100,立即停止操作并进行降压。请泌尿外科急会诊，经询问病史及术中处理情况，综合考虑诊断为异位嗜铬细胞瘤。考虑到患者年龄大、身体条件差，血压波动剧烈，继续手术风险极大，与家属沟通手术风险后，家属拒绝手术。深麻醉下吸痰、缝合皮肤时停用药物，等患者呼吸意识恢复后拔除气管导管，送往麻醉恢复室，恢复室中IBP 150～160/60～70mmHg，观察患者达到离室标准后送至ICU病区。术后患者意识清楚、对答切题。手术过程中输入晶体液800ml，尿量100ml，出血约10ml。术后查血浆皮质醇测定COR结果无明显异常，双肾CT平扫+增强结果提示：L2/3椎体平面腹主动脉左侧见大小约3.3×4.2×4.5cm团块影(见图1)，病灶呈明显欠均匀强化并见片状无强化低密度区，血供来源于腹主动脉供血分支，考虑肿瘤。请泌尿外科再次会诊，结合病史、临床表现和辅助检查后诊断为：异位嗜铬细胞瘤。建议降压、扩容、动态监测血压，2周后评估术前准备情况后再次手术。患者病情稳定后要求出院，后期再次手术。
图1 术中可见肿块
嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，多见于20～50岁，男性略多于女性。嗜铬细胞瘤可以间断或持续性分泌大量的去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺。除儿茶酚胺外，嗜铬细胞瘤还分泌其他导致高血压的血管活性物质，如心房钠尿肽和肾上腺髓质激素等。近80%～85%的嗜铬细胞瘤来自肾上腺髓质，而15%～20%来自肾上腺外嗜铬组织[2]。肾上腺嗜铬细胞瘤以释放去甲肾上腺素为主，肾上腺外的嗜铬细胞瘤几乎全是释放去甲肾上腺素。肾上腺外嗜铬细胞瘤最常见的发生区域是主动脉旁上区(膈肌和肾下极之间)，大约46%的肾上腺外肿瘤位于该区域，特别是在肾门及其周围，位于下腹主动脉旁区域(位于肾下极和腹主动脉分叉之间)的肿瘤占29%[3]。其他少见的部位为颅脑、颈部、主动脉分叉处、胸部、膀胱、前列腺等。随着影像学检查技术的发展，嗜铬细胞瘤的临床表现从阵发性高血压、头痛、心悸、出汗的典型症状演变为偶然发现的肾上腺肿块，并且根据家系及胚系突变检测，无症状嗜铬细胞瘤及神经节瘤患者的检出率有所提高[4]。然而识别出罕见的嗜铬细胞瘤及神经节肿瘤患者对临床医生仍然是一个挑战。
功能性嗜铬细胞瘤的临床表现复杂多变，易导致误诊。通常由于分泌儿茶酚胺的直接作用，确切的症状仍然取决于肿瘤分泌的激素类型及相对数量。主要临床表现为高血压、面色苍白、心悸、多汗、头痛、恐慌及焦虑等[5]。阵发性高血压是最常见症状，主要在体位变化、排便、活动、按压腹部等情况下发作，有些患者可表现为在持续高血压的背景下阵发性血压增高。大多数患者还可出现体位性低血压，血压波动剧烈。但在产多巴胺的嗜铬细胞瘤患者中，多表现为正常血压甚至低血压。嗜铬细胞瘤患者还可表现出代谢相关症状如糖尿病、乳酸酸中毒及体重下降[6]。有些患者视网膜病变、震颤及其他非特异的临床表现。无功能的嗜铬细胞瘤其临床症状隐匿，临床上不易发现。在本例中，术后详细追问病史，患者家属诉1年前患者因头痛、大汗于当地乡镇卫生院测得血压240/110mmHg,经降压处理后症状消失后未进一步检查，术前未进行仔细地病史采集是误诊的原因之一。
嗜铬细胞瘤的诊断主要依赖儿茶酚胺过度释放的生化表现，其诊断包括定性和定位诊断。高度怀疑异位嗜铬细胞瘤应进行血浆儿茶酚胺即去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺及其代谢产物甲氧基羟苦杏仁酸(VMA)、3-甲氧基去甲肾上腺素(NMN)和3-甲氧基肾上腺素(MN)浓度检查。目前定位诊断的首选影像学检查为CT,然而既往文献报道CT对嗜铬细胞瘤的敏感性仅为94%，而对肾上腺外嗜铬细胞瘤的敏感性仅为82%[7]。增强CT扫描、MRI及131I-MIBG检查，腔静脉分段取血有助于对疑难病例进行诊断[8]。
综上所述，本例患者术前未诊断嗜铬细胞瘤的原因分析：(1)患者主要临床表现为上消化道症状，既往有糖尿病及高血压病史多年，在老年患者人群中发病率高，容易忽视病因分析直接诊断为原发性高血压及糖尿病。(2)由于本例患者腹部肿块缺少特异性影像学征象，对于异位嗜铬细胞瘤的检出较为困难。腹部CT平扫提示肠套叠，未考虑嗜铬细胞瘤复杂多样的临床表现。未进一步增加其他影像学检查进行鉴别诊断和血浆儿茶酚胺及其代谢产物检查。(3)本例腹膜后异位嗜铬细胞瘤的临床症状隐匿，且肿瘤发生部位的特殊，使其与典型嗜铬细胞瘤的临床诊断和处理存在一定差异，临床上较少考虑为嗜铬细胞瘤。
未识别和治疗的嗜铬细胞瘤可导致严重心律失常、心功能衰竭、高血压危象甚至死亡，因此一旦诊断为嗜铬细胞瘤应尽早治疗。手术切除为嗜铬细胞瘤的主要治疗方法，然而术中用药、麻醉及手术操作等均是嗜铬细胞瘤出现儿茶酚胺危象的诱因。对于术前未充分准备的嗜铬细胞瘤患者，术中血流动力学的急剧改变易导致心脑血管意外或引起致命性高血压危象发作。嗜铬细胞瘤手术成功的关键在于充分的术前准备、麻醉医师术中精密调控及麻醉医师与外科医生的精密配合。术前准备主要采用α受体阻滞剂和β受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤控制高血压和儿茶酚胺分泌过多的临床表现。术前使用α受体阻滞剂如酚苄明、酚妥拉明、哌唑嗪等降压治疗并扩充血容量，对于合并心动过速的患者，应在使用了α受体阻滞剂并实现血压控制后再加用β受体阻滞剂。术前未充分准备的患者可因药物、麻醉插管、手术牵拉刺激导致高血压危象甚至死亡。本例患者属于未预料的嗜铬细胞瘤，围术期风险显著增高。在术中探查肿瘤时出现了高血压危象，经过使用尼卡地平、酚妥拉明降压处理后，血压得到控制，此例患者合并心动过速，在给予α受体阻滞剂后，再使用了短效β受体阻滞剂艾司洛尔控制心室率，虽未能进行一期手术，但患者术后苏醒良好，无手术相关并发症。
对于术前未明确病因的腹部包块患者，术中牵拉肿瘤出现不明原因的血压剧烈增高，麻醉医生要首先想到异位嗜铬细胞瘤的可能，及时要求外科医生暂停手术操作，加强检测。除常规监测心电图、连续有创动脉血压和中心静脉压外，还可以加强心功能监测如无创心排量监测等。在肿瘤切除前可用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平或酚妥拉明进行血压控制，缓慢扩充血容量，避免肿瘤切除后出现严重低血压。研究发现，对于术前使用α、β受体阻滞剂血压心率未能充分控制的患者，术中可以使用硫酸镁，硫酸镁不仅直接阻断儿茶酚胺受体起到扩张血管壁的作用，抗心律失常作用，而且可以抑制肾上腺髓质及周围肾上腺能神经末梢中儿茶酚胺的释放[7]。术中应密切关注手术进程及出入量，与外科医生的密切配合、随时沟通。肿瘤切除后如果出现低血压首先应补充血容量，必要时输入血制品。在容量充足情况下血压仍然低下，考虑使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺等，血管加压素被证实可以安全有效的应用于嗜铬细胞瘤切除后儿茶酚胺耐药性低血压[8]。对于嗜铬细胞瘤切除术后1～2d应该严密监测术后血流动力学变化。有些患者术后还可能发生高胰岛素血症和低血糖，应严密监测血糖及时补充葡萄糖。
综上所述，对于临床医生来说，术前不明原因的腹部包块，结合患者的其他临床表现，仍应该保持警惕、怀疑嗜铬细胞瘤，避免漏诊从而降低患者的围术期风险。对于隐匿性嗜铬细胞瘤患者，要求麻醉医师做好充分的术前访视工作，详细了解病史及术前各项检查，对于有疑虑的检查结果应与外科医生积极交流沟通，邀请多学科进行会诊，做好充分的术前准备，熟悉并掌握嗜铬细胞瘤的麻醉管理策略，对术中突发情况要有快速判断和正确的处理。以患者的生命安全作为首要前提，必要时取消手术，充分术前准备后再手术。
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