文小检 申光武
1.湖南省胸科医院放射科(湖南 长沙 410205)
2.武警湖南总队医院放射科(湖南 长沙 410006)
子宫肌壁间妊娠是一种较为少见的异位妊娠，常早期出现停经、阴道流血及下腹痛，早期常常由于病灶较小超声难以明确诊断，由于其特殊位置可误诊为宫内妊娠，若不早期诊断或者诊断不明，患者得不到及时处理可能会引发子宫破裂，影响患者生育，甚至出现大出血而危及患者生命[1-2]。现将我院收治的5例子宫肌壁间妊娠的临床及MRI资料进行总结，结合相关文献，为临床上早期诊断并提高该病影像学认识提供帮助。
1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至2019年12月武警湖南总队医院收治的5例子宫肌壁间妊娠的临床及低场MRI资料，年龄22～41岁，平均年龄(27.6±10.5)岁，患者均无剖宫产及人工胚胎植入史，停经时间38～50d，平均(42.7±5.6)d。尿人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)均阳性，血 HCG 明显升高，为 172.4-181764.0 IU/L。超声检查可探及子宫内类圆形混合回声，1例位于肌壁间，1例位于宫角，余定位困难，均可见丰富血流，5例均经手术及病理证实为子宫肌壁间妊娠。
1.2 检查方法MR检查采用贝斯达(Basda)0.5T永磁型磁共振成像系统，扫描范围包括子宫及其附件。扫描序列：FSE 序列行轴位 T1WI(TR/TE 540/19 ms)及T2WI(TR/ TE 3600/115 ms)，FSE序列冠状位T2WI。
1.3 治疗及病理5例均手术治疗，4例行全麻下腹腔镜下妊娠病灶清除术，1例行全麻下剖腹探查术+妊娠病灶切除术，病理提示为蜕变绒毛组织。因患者多为年轻患者，有再生育需求，先行诊刮术，未刮出典型绒毛组织，诊刮后彩超复查仍见孕囊或包块影，然后在阴道彩超引导下电针切开子宫壁，见妊娠组织，清除后缝合子宫切口，注射甲氨蝶呤20mg于切口周围肌层内预防持续性异位妊娠。术后抗炎、止血、补液等对症支持治疗，注意观察病情，术后监测血β-HCG。
①临床资料：5例子宫肌壁间妊娠患者中4例有多次宫腔操作史，1例合并有盆腔炎。②病灶部位：3例病灶位于后壁，1例位于侧壁，1例位于宫角。③病灶大小、形态：病灶均呈圆形或类圆形，大小(2.2cm×1.4cm×1.4cm)～(2.7cm×2.7cm×2.1 cm)。④病灶内部信号：信号不均匀，表现为混杂T1WI低信号T2WI等-高信号影，均可见囊泡状T1WI低、T2WI高信号影(见图1、图2)，囊壁呈等或稍高T2WI信号。⑤病灶周边组织情况：2例周围见斑片状T1WI高信号提示出血(图1)；
病灶主体位于子宫壁内，子宫内膜低信号连续，子宫肌层中高信号中断，呈膨胀性生长，未突破浆膜层。⑥其他：子宫体积增大，子宫内膜增厚；
1例见宫腔受压变窄(图2)，子宫腔内可见积液或稍高T1WI积血信号。
图1 子宫角肌壁间妊娠。女性患者，41岁，盆腔炎病史，停经45天，B超发现右侧子宫壁妊娠囊。图1A:MR平扫，轴位T1WI示肌壁间混杂信号，内见囊泡状低信号(粗箭头)；
图1B:MRI平扫，轴位T2WI示肌壁间病灶以高信号为主，未突破浆膜层，联合带低信号连续；
图1C:MRI平扫，矢状位T1WI示病灶周围见斑片状高信号(细箭头)；
图1D:MRI平扫，矢状位T2WI示病灶边界尚清晰。图2 子宫肌壁间妊娠。女性患者，22岁，停经40天，B超发现子宫后壁妊娠囊。图2A:MRI平扫，轴位T1WI示妊娠囊呈混杂信号，内见囊泡状低信号(细剪头)；
图2B:MRI平扫，轴位T2WI示病灶内见囊泡状高信号；
图2C:矢状位T2WI及；
图2D:冠状位T2WI示妊娠囊位于子宫后壁肌壁间，囊壁为等信号，联合带低信号连续，病灶未突破浆膜层。
子宫肌壁间妊娠是指孕囊位于子宫肌层，临床表现为停经、不规则阴道流血、尿或血β-hCG升高，随着孕囊增大，患者常有早期下腹部疼痛，本研究中患者停经时间多不长，且有明显下腹痛或不适，MRI检查也显示妊娠囊体积较小，最大者也只有2.7cm×2.7cm×2.1cm。肌壁间妊娠由于其位置的特殊性，不同于其他异位妊娠，早期病灶过小在超声下易被误诊为宫内妊娠或者定位不明确，若错过早期处理时机，随着病灶生长增大可引发子宫破裂，甚至大出血，危及患者生命。引起子宫肌壁间异位妊娠的原因可能与子宫内膜缺陷有关[3]，还有研究认为可能与合并其他疾病有关，比如子宫浆膜炎引起的部分浆膜破坏缺损、子宫腺肌症等[4]。本研究中4例患者有流产史，1例子宫浆膜炎，周围见组织粘连。
本研究总结5例子宫肌壁间妊娠的MRI图像，发现其影像学表现具有一定的特异性。本研究中妊娠囊多表现为混杂长T1等-长T2信号，可见囊泡状T2WI高信号，可能是孕囊液及胎儿，囊壁多表现为长T1等或稍长T2信号，边界多清晰。另有2例周边见短T1信号，多提示出血。这与既往研究中关于宫内妊娠[5]及异位妊娠[6]妊娠囊的信号特点基本是一致的，只是病灶主体位于肌壁间，子宫内膜高信号是连续的，并且病灶不会突破浆膜层。MRI有利于准确定位，并确定病灶侵及范围，为手术治疗提供指导。
对于早孕患者，常规检查方法是超声，但是子宫肌壁间妊娠患者常常症状出现早，且需早期明确诊断并行手术切开或宫腔镜手术[7]，而超声检查往往由于病灶过小难以观察，且不易准确定位。本研究中有3例患者定位不准，并且由于病灶过小需经阴道检查而不易被接受，这都可能延误病情，甚至出现误诊，致使此类患者不能得到及时治疗[8]。本研究中患者孕囊位于子宫肌层，需通过手术切开取出孕囊，其中1例位于宫角，经剖腹探查行妊娠病灶清除。MRI由于其良好的软组织分辨率，可以通过多方位多序列成像对子宫肌壁间妊娠病灶进行直观、准确定位，并且本研究应用的是开放式低场MRI，热效应及非热效应轻微，孕妇更容易接受，且低场强MR的T2WI成像也能很好地显示子宫分层[9]。肌壁间妊娠常常位置较深，子宫内膜高信号及联合带低信号不会中断，病灶主体位于中等信号的子宫肌外层。MRI可以通过多方位成像清晰显示妊娠囊的位置、与子宫肌层及子宫内膜腔的关系[10]，还能对病灶周围结构及有无出血等进行全面评估，这对于子宫肌壁间妊娠的早期诊断、准确定位具有重要的临床意义。
综上所述，子宫肌壁间妊娠比较少见，临床罕见，且早期在超声检查下易被误诊或是定位不明确，不及时发现并处理后果比较凶险。因此，对于早孕患者有阴道不规则流血、下腹痛，临床及超声检查难以确诊的病例可进一步行低场强MRI检查。子宫肌壁间妊娠的MRI影像学表现具有一定的特异性，可用于病灶的早期诊断及准确定位，为治疗方案的选择提供依据。
猜你喜欢壁间肌壁浆膜龚冰怡东坡赤壁诗词(2022年3期)2022-05-29子宫肌壁间妊娠诊治分析中国妇幼健康研究(2021年9期)2021-09-29以多浆膜腔积液和溶血危象为特征的儿童肝豆状核变性1例现代临床医学(2021年4期)2021-07-31鹅传染性浆膜炎的流行病学、临床表现、诊断与防控现代畜牧科技(2021年7期)2021-07-28鸭传染性浆膜炎的临床特征、实验室诊断及防治措施现代畜牧科技(2021年4期)2021-07-21导管相关的医源性主动脉夹层及主动脉壁间血肿临床治疗经验心肺血管病杂志(2019年4期)2019-06-27三维阴道超声诊断子宫肌壁间妊娠1例医药前沿(2018年11期)2018-03-30流出道室间隔肌壁内起源室性心律失常心电图特点与射频消融天津医科大学学报(2015年2期)2015-12-22子宫肌壁间妊娠误诊滋养细胞肿瘤1例肿瘤预防与治疗(2015年4期)2015-12-02改良抗酸染色法在结核性浆膜炎临床诊断中的价值医学研究杂志(2015年8期)2015-06-22