张美玲，王祯芝，熊 康，李 雄，周 锋
脑卒中后失眠属于“中风”“不寐”合病，归属于不寐，《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”。脑卒中后失眠是脑卒中后睡眠障碍最常见的一种形式，临床特点为睡眠时间不足、质量不佳或影响日间功能[1]。脑卒中后失眠会增加患高血压、糖尿病、冠心病等的风险[2]。近年来，随着脑卒中发病率的增加，脑卒中后失眠发生率也在增加[3]。脑卒中后失眠不仅影响肢体和言语功能的恢复，还会引起焦虑、抑郁等心理疾病，加重神经和认知功能损害，甚至引发二次脑卒中[4]。因此，对于脑卒中后失眠除积极治疗原发病、及时给予药物治疗外，中医外治法和心理咨询等干预具有重要意义。
1.1 针法 针刺作为中医的一种重要治疗方法，可以疏通经络、调节脏腑阴阳，通过经络辨证或刺激特定穴位，使阳入于阴。现代医学认为针刺可以调节神经反馈，修复受损的神经细胞，进而促进神经递质的释放，调节睡眠-觉醒周期，使其恢复正常[7]，发挥改善睡眠的功效。
1.1.1 脑针 脑针又称“宫式神经调衡理论与技术”，由宫长祥教授依据中医阴阳理论和整体观念创建，这种疗法通过松弛筋膜来释放神经膜的张力，改变神经的机械环境，从而调节神经功能，促进疾病恢复。吴俊等[8]应用自拟益气化瘀汤加宫式脑针治疗脑梗死病人60例，具体操作：从枕骨粗隆至前发际正中的连线，每隔1.5～2.0 cm设定一个点，每次选取1个或2个点进行治疗，使用原极针，针刃方向与人体的矢状位平行，进针，抵达骨表面，在少量穿入骨膜后，迅速出针并按压止血，开始时每天1次，治疗5～10 d后，改为隔天1次，15次为1个疗程，间隔15～30 d，进行第2个疗程，结果显示，两组病人的神经功能评分及中医证候评分均明显改善，有效率为93.3%(P<0.05)，并且发现，病人在治疗过程中越痛苦，疗效越显著，表明脑针能改善脑梗死病人的神经功能。
脑卒中病位在脑，脑为髓海，督为阳脉之海，刺之可调节阴阳和脏腑功能，补益脑髓[9]。另外，针刺少许入骨，刺激骨膜上的多型感受器(PMR)，使局部组织蛋白分解，神经末梢释放5羟色胺(5-HT)等神经递质可产生镇静效果[10]，脑针可能是治疗脑卒中后失眠的一种新手段，但尚需进一步研究。
1.1.2 头针 头为元神之府，诸阳之汇，头针取线性穴位，效同头部透穴，通过刺激头部腧穴，疏通经络、调整阴阳，从而提高睡眠质量[11]。许倩等[12]将65例脑卒中后失眠病人随机分为两组，治疗组采用头针(额中线、顶中线与双侧额旁1线)联合背腧穴埋线治疗，对照组针刺失眠组穴(神门、内关、安眠、百会)，3个月随访发现，治疗组失眠症临床评价量表(SPIEGEL睡眠量表)[13]评分较对照组明显降低(P<0.05)，且睡眠障碍改善有效率明显增加(P<0.05)，说明头针治疗可通过调理头部气血，达通经活血、改善睡眠之效，且远期疗效更佳。
1.1.3 项针 电项针是高维滨教授创立的治疗脑源性疾病的针法，治疗失眠疗效显著[14]。郭明远等[15]将100例老年高血压伴失眠病人随机分为两组，治疗组给予电项针(双侧风池穴)联合臭氧治疗，对照组给予臭氧治疗，结果治疗组匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分较对照组显著降低，并较对照组可有效提高5-HT等神经递质水平(P<0.05)，说明电项针治疗高血压伴失眠症有效。
风池穴位于头项部，乃风邪蓄积之所，可联通脑与阳跷脉，其下为枕大、枕小神经分支所过之处，电针风池穴是有祛风通络、清利头目的功效[16]。现代医学认为，电针风池穴可加快椎基底动脉血流速度，促进细胞代谢，还可调节褪黑素、去甲肾上腺素、5-HT等神经递质水平，在改善睡眠质量、减少入眠时间方面有优势[17]。由此可见，电项针治疗脑卒中后失眠可能有效。
1.1.4 眼针 眼与五脏联系密切，《灵枢》记载“五脏六腑精气皆上注于目”，通过刺激眼周穴位，进而调理脏腑、运行气血，通过神经功能调节睡眠。刘露阳等[18]将60例脑卒中后失眠病人随机分为两组，采用彭氏眼针分区定穴法，治疗组针刺眼针(双侧上焦区与心区)，对照组针刺印堂、四神聪、安眠等穴，结果显示，眼针组在缩短入睡时间、改善日间功能方面优于对照组(P<0.05)。张明秋等[19]应用眼针眶区带针的方法治疗，结果显示脑卒中后失眠病人的运动能力、抑郁、焦虑等精神症状均明显改善(P<0.05)，说明眼针可调节神经功能、改善精神状态，进而提高睡眠质量。
1.1.5 耳穴、耳针 《黄帝内经》有“耳者，宗脉之所聚也”，耳穴可调气血、阴阳，通经络。现代医学研究显示，刺激耳部神经可调节大脑皮层兴奋-抑制达到平衡，进而促进睡眠[20]。吴雪兰等[21]将80例脑卒中后失眠心肾不交型病人随机分为两组，治疗组耳穴(神门、心、肾、皮质下、垂前穴)贴王不留行籽治疗，对照组给予舒乐安定片，结果治疗组睡眠时长明显长于对照组，治疗组有效率为92.5%，对照组为67.5%(P<0.05)，说明耳穴可调补心肾、养心安神，延长睡眠时间。耳郭是一个全息元，通过神经元与脑内联系，刺激心、神门、皮质下、交感等穴位，可疏通气血、宁心安神。现代医学研究显示，针刺耳穴可抑制交感神经，兴奋副交感神经，维持二者平衡状态，达到提高睡眠质量的疗效[22]。
1.1.6 舌针 脑卒中后病人往往气血失调，易致瘀血阻滞，形成瘀血内阻型失眠。舌开窍于心，为手少阴之别，刺之可调理气血、化瘀通络。赵甫刚等[23]将40例脑卒中后失眠血瘀内阻型病人随机分为两组，治疗组用常规治疗加舌针(舌尖、舌四畔、金津和玉液点刺)联合心俞、肝俞、涌泉、百会穴百笑灸治疗，对照组用常规治疗加服艾司唑仑，5 d为1个疗程，共治疗2个疗程，于治疗后30 d、60 d随访，治疗组PSQI评分明显下降(P<0.05)，说明舌针可活血化瘀、通络安神，治疗瘀血内阻型脑卒中后失眠远期疗效优于艾司唑仑。
1.1.7 体针 体针泛指针刺身体各部位穴位的治疗，十二正经分六阴六阳，任脉为阴脉之海，督脉乃阳脉之海，体针可调节阴阳平衡，滋阴潜阳、引阳入阴，安神助眠。郭耀光等[24]将90例脑卒中后失眠的病人随机分为两组，治疗组予体针联合耳穴贴压治疗，体针取百会、印堂、神庭、四神聪、安眠、神门、内关、三阴交、足三里，对照组予艾司唑仑片，1片睡前口服，结果治疗组PSQI评分改善明显，对照组和治疗组总有效率为77.8%和93.3%(P<0.05)，说明体针可提高睡眠质量，且无不良反应。十二经脉内属脏腑，外络肢节，体针通过经脉络属关系，沟通内外，调节心脑，可发挥镇静安神的作用。
1.1.8 腹针 腹针是对腹部穴位的刺激，相当于三焦中中焦的部位，包含肝、胆、脾、胃，刺之可补后天之气，理全身之气，以达气安神调之功。李玉龙[25]将70例心脾两虚型脑卒中后失眠病人随机分为两组，治疗组采用腹针(中脘、下脘、气海、关元、双侧滑肉门、双侧外陵、双侧大横、双侧天枢)联合体针，对照组予常规针刺(印堂、四神聪、神门、内关、照海、申脉、安眠、心俞、脾俞)，结果治疗组PSQI评分和中医症候积分均优于对照组；
治疗组有效率为88.57%，对照组有效率为82.86%(P<0.05)，说明腹针可健脾益气，理气安神，改善睡眠。
1.1.9 脐针 脐针是齐永教授根据易经、中西医理论创立的特色针法，通过先天之气来调节后天阴阳、脏腑平衡，以达阴平阳秘、精神乃合之功[26]；
应用生物全息理论刺激局部调节全身神经-免疫-内分泌系统，进而调控钟控基因来平衡昼夜节律，改善睡眠[27]。兰蕾等[27]将100例失眠症病人随机分为两组，治疗组运用脐针加耳穴压磁珠治疗，对照组仅用耳穴压磁珠治疗，脐针以脐蕊为中心，从脐壁上1/3 用1寸针进针向外平刺或斜刺，进针深度为针体长度的2/3，留针55 min，每天治疗1次，每周治疗5 d，8周后，治疗组PSQI评分及临床疗效均高于对照组；
治疗组有效率为92.00%，对照组有效率为72.00%(P<0.05)，说明脐针治疗脑卒中后失眠有效。脐针运用中医十二时辰与十二地支、方位补泻等相对应的全息理论，治疗脑卒中后失眠效果显著，具体作用机制需进一步研究。
1.1.10 手针 “手少阴之脉，起于心中……出小指桡侧端，交于手太阳”“手太阳之脉，起于小指之端……其支者，出于目内眦、目外眦”，心胸通过小肠与脑窍相连接，故而针刺手部的穴位，可同时调补心脑，宁心助眠。王辉等[28]将92例失眠症病人随机分为两组，治疗组通过手掌内脏分区，给予手针配伍体针治疗，对照组给予佐匹克隆及谷维素治疗，结果显示，治疗组总有效率为97.8%，对照组为80.4%(P<0.05)，治疗组随访6个月无复发，说明手针对于脑卒中后失眠效果显著，远期效果明显，且无明显不良反应。手部功能灵活、感觉敏锐，有丰富的神经支配，手针通过神经传导调节机体功能，进而治疗失眠，值得推荐。
1.1.11 足针 中医认为，足部与人体各脏腑、经络存在密不可分的联系，脑卒中后失眠与足也息息相关。宫玉玲等[29]采用足针治疗60例失眠病人，用木制的杵针，作用于足底小脑反射区：甲状腺下叶、大脑反射区，由轻到重逐渐用力，至酸、麻、胀、痛的感觉，每个反射区作用5～15 min，每天1次，30 d为1个疗程，结果治疗前、后PSQI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明足针可以改善病人睡眠状况，足针兼针刺与按摩之长，无恐针之弊，值得推荐应用。足部反射区有许多神经感受器，刺激这些反射区可通筋活络、宁心安神，有助于促进血液循环，提升睡眠质量。
1.1.12 腕踝针 腕踝针是用针刺刺激腕踝区特定的穴位，可通过调节阴阳和全身气血来治疗疾病。焦丽娜等[30]将58例脑卒中后失眠病人随机分为两组，治疗组给予腕踝针针刺双侧上1区，将针与皮肤呈30°角快速刺入皮下，然后平刺，缓慢将针推入皮下1.2～1.4 寸，以针下阻力由紧转松，出现疏松感为度，留针30 min，对照组给予艾司唑仑，结果治疗组的PSQI评分较对照组明显降低，治疗组总有效率为93.10%，大于对照组的68.97%(P<0.05)，腕踝针可改善脑卒中后失眠症状。上1区是手少阴心经循行所过之处，刺之可补气养血安神，有双向调节的功效。
1.1.13 醒脑开窍针法 醒脑开窍针法具有醒神开窍、调神导气的作用，其可通过对机体功能的整体调节，恢复正常睡眠-觉醒周期，从而改善睡眠[31]。杨坤[32]采用醒脑开窍针法联合耳穴埋针治疗脑卒中后病人睡眠倒错，醒脑开窍针选取印堂、上星、百会、双侧内关、患侧三阴交，以眼眶湿润和下肢抽搐3次为度，结果显示，治疗组病人睡眠质量、睡眠时间及日间精神状态改善效果更优(P<0.05)，说明醒脑开窍法可以有效改善脑卒中后病人睡眠倒错。醒脑开窍针法的核心思想是治神，脑卒中后病人阴阳失衡，气血不调，出现睡眠倒错，故采用该针法治疗脑卒中后睡眠倒错疗效显著，可能与其可加速大脑可塑性、促进受损神经的修复、调节睡眠-觉醒神经递质等有关。
《黄帝内经》曰：“用针之要，在于知调阴与阳，精气乃光，全形于气，使神内藏”，以上针法有调整脏腑阴阳、疏通经络、补益气血、理气安神等功效。除此之外，针刺十三鬼穴[33](水沟、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、曲池、海泉、会阴)、四神针[34](百会、前顶、后顶、通天、络却)联合手智针(神门、内关、劳宫)、俞募配穴[35]等均具有醒神、调神、镇静的特殊功效的穴位，也对脑卒中后失眠有效。
1.2 灸法 艾灸作为一种有效的非药物疗法，有温通经脉、镇静助眠的功效。现代医学认为，灸法能促进局部血液循环、改善代谢和营养血管神经，进而调整神经系统的功能，激发和提高机体的抗病能力[36]。灸法在治疗脑卒中后失眠病人方面有着良好而独特的疗效。现代医家在原有艾灸的基础上进行了改进，涌现出一些新型方式，如压灸、雷火灸、龟板灸等，但总的治疗原则是温经通络、安神助眠。百会穴压灸是将点燃的艾柱置于百会穴，待病人有烧灼感，即刻用压舌板由轻到重将艾柱压灭，停留2～3 min后，至无热感后去除艾灰，可有效提高脑卒中后失眠病人的睡眠情况[37]。雷火灸采用具有活血化瘀、行气通络功效药物如沉香、乳香、干姜、茵陈、木香、穿山甲、羌活、麝香等制成艾柱样大小，悬灸于穴位之上，可提升脑卒中后失眠病人的睡眠质量，改善抑郁情况，并有效提高日常生活能力[38]。关元穴隔龟板灸滋阴安神、调补心肾，达“阴中求阳、阳中求阴”之意，联合悬灸命门、百会，任督共灸，阴阳交通，可安然入眠。灸法简便效廉，无毒副作用，值得临床推广[39]。
1.3 其他 另外，还有温针灸、刮痧等可有效改善睡眠、缓解精神状态。原穴温针灸结合了针刺和灸法双重功效，行气、通络、温经，“五脏有疾，取之十二原”共达疏经通络、温阳安神之效[40]。督脉刮痧可平调阴阳，刮心经可养心安神，刮膀胱经疏通血脉。现代研究表明，刮痧可通过经络传导，促进血液、淋巴循环，通过表层神经末梢反馈到大脑，平衡皮层的兴奋和抑制作用，达到调节睡眠的作用[41]。
2.1 足浴 足浴是用中药熬制的汤液来浴足的方法，通过皮肤对有效成分的吸收起到治病保健的功效，可促进足部血液循环、避免胃肠道的刺激。有研究将52例脑卒中后失眠病人随机分为两组，一般组给予常规护理，观察组在一般组的基础上加点穴疗法和中药足浴，结果观察组病人的觉醒次数和总时长均优于一般组(P<0.05)，说明足浴可疏通经络、安神助眠[42]。
2.2 药枕 “气为阳，味为阴”。药枕是将中药装入枕头中，利用药物“气”“味”的作用，达阴阳相交的功效，通过口、鼻、头部接触，借助自身重力及体温作用，使得有效成分被缓慢吸收，通经活络，调节机体脏腑、气血，使阳入于阴。曹玲玲等[43]将80例脑卒中后失眠病人随机分为两组，对照组使用艾司唑仑治疗，治疗组在对照组基础上加中药药枕联合重复低频经颅磁刺激(rTMS)治疗，结果显示，治疗组总有效率为92.05%，对照组为72.50%(P<0.05)，说明中药药枕可在一定程度缓解失眠症状，且安全简便。
2.3 音乐疗法 《素问》中有五音、五脏与五志关系相对应的描述，即“角”调对肝应怒，“徵”调对心应喜，“宫”调对脾应思，“商”调对肺应忧，“羽”调对肾应恐。对不同情绪的病人，播放相应音调的音乐，可舒解心理情绪，调理脏腑功能，起到宁心、安神、镇静的作用[44]。贾晓鑫[45]将50例脑卒中后失眠病人随机分为两组，对照组给予艾司唑仑治疗，治疗组在对照组基础上加五音辅助疗法，结果显示，治疗组PSQI评分较对照组明显降低，治疗总有效率为96.00%，对照组为76.00%(P<0.05)，说明音乐疗法可舒缓心情，宁心静气，有效改善脑卒中后失眠症状。
现代医学的生物-心理-社会医学模式与中医的“形神合一”理论不谋而合，形神依附，不可分离，形是神的藏舍之处，神是形的生命体现。中医“内伤七情”“不内外因”等属于中医心理致病因素范围，现代医学的心理治疗相当于传统中医的“治神”“医心”[46]。赵岩将[47]将78例青年脑卒中后睡眠障碍病人随机分为两组，对照组给予路优泰治疗，联合组在对照组的基础上联合心理疗法，结果显示，治疗组临床疗效及预后效果明确，说明心理疗法对脑卒中后睡眠障碍有效。心理治疗对于情志不调所致不寐，可使其放松紧张或焦虑情绪，保持心情舒畅以调达气机。
脑卒中发病较急、病情危重，且死亡率高，有意识障碍、肢体功能障碍、言语及吞咽障碍等症状，严重威胁病人生命及预后，这使得降低死亡率、缓减症状、减少并发症等方面较受关注，却忽略了失眠对脑卒中的影响。脑卒中后失眠起病隐匿，个体差异大，不易与脑卒中的发生相关联，通过大量临床观察发现，失眠可加快脑卒中的发生和再次脑卒中的风险，所以，要提高对脑卒中后失眠的认识，早期对症治疗，减少脑卒中的再发生[48]。目前，西医以口服镇静催眠类药物为主，短期效果显著，但长期服用存在精神依赖、药物毒副作用等问题，而中医失眠的治疗方面较有优势。中医疗法种类多样，特别是中医外治法，如针法、灸法、穴位埋线、足浴、药枕等，常相互间合用，或与西药联用，中医外治法效果显著、安全无毒副作用、病人接受度高，并可有效提高神经递质水平[49]，进一步调整睡眠周期。
无论是针法还是灸法，作用的部位都是穴位，穴位得气感是针灸技术的根本，是临床取效的关键。在穴位进行适当的补泻、不同深层次的刺激及刺激量的大小，均在得气的基础上才能达到治疗效果，使机体阴阳恢复平衡，改善失眠状态及情绪症状。其次，选穴也很重要，选择敏感度高、特异性强的穴位进行外治法的治疗，对于血流动力学、生物电生理、化学和局部组织反应达到的效果大相径庭，针灸主要通过调节神经-内分泌-免疫系统和机体代谢发挥整体调控作用，阴平阳秘，使得阳入于阴。
中医治疗脑卒中后失眠在各古籍中早有记载，现代研究经验丰富，颇具成效，对脑卒中后失眠有广阔的治疗和应用前景。深入挖掘中医经典和更多大样本、多中心研究将为今后的方向。
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