张军军 梁乐平
喉狭窄是各种原因造成的喉软骨支架畸形、塌陷或缺失,喉黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致呼吸困难的一种疾病,其病因复杂多样［1］。黏膜类天疱疮(mucous membrane pemphigoid,MMP)导致的喉狭窄并不多见［2］。MMP 是一种自身免疫性疾病,以反复黏膜小囊泡或水疱为典型表现,以瘢痕增生为特征。病变常累及口腔、眼等处黏膜,较少累及鼻、喉、肛门及生殖器等自然腔道的黏膜,但是,自然腔道受累的后果十分严重,尤以喉部黏膜受累引起喉狭窄导致呼吸困难为甚,若抢救不及时,可因窒息而危及生命［3］。本文就1 例MMP 患者引起喉狭窄的病例进行报道,该患者首发症状为呼吸困难,但初诊医生未予以重视,最终导致气管切开,影响患者生活质量,以此引起临床医生的重视,为临床诊疗提供有益参考。
患者女,69 岁,因“呼吸困难1 年半,加重1 d”于2022 年5 月21 日就诊于空军军医大学唐都医院耳鼻咽喉头颈外科。患者于2020 年12 月底出现呼吸困难,休息后好转,于当地医院耳鼻喉科就诊,喉镜发现会厌变形,喉部黏膜粘连,予以抗感染治疗后患者呼吸困难未好转。再次就诊,医生仍以抗感染继续治疗,但症状仍反复发作,患者及家属遂未积极诊治。2021 年5 月底,患者晨起刷牙时颊部黏膜疼痛并发现糜烂,不影响进食,否认皮肤水疱、溃疡、瘙痒,否认眼痛及视力下降,就诊于空军军医大学口腔医院,于口腔黏膜糜烂处取活检,病理提示：口腔MMP。建议患者至该院皮肤科就诊治疗,疼痛缓解,但呼吸困难仍间断反复发作。2022 年5 月21 日,患者自觉呼吸困难加重,休息后不能缓解,甚至吞咽时不能呼吸,急至本院就诊。急诊以“Ⅲ度喉梗阻、喉狭窄”收治入院。查体：心率110 次/min,烦躁不安；
呼吸困难明显,平静状态下可闻及喘鸣音,吸气时胸骨上窝、双侧锁骨上窝明显凹陷。口腔内黏膜光滑,咽腔变小；
颈部未触及肿大淋巴结。喉镜示：软腭与咽后壁粘连,并与杓会厌变形、萎缩,并皱襞粘连,双侧杓会厌皱襞明显水肿,杓间区增厚(见图1,图2,图3)。急查血常规及心电图未见异常,于2022 年5 月21 日16:00 急诊局部麻醉下行气管切开术,戴7.5#气囊套管(见图4),术后患者呼吸平顺,于病房内观察2 d 后更换8 mm 金属管予以出院,建议于皮肤科继续治疗。随访3 个月,患者呼吸好。
图1 软腭与咽后壁粘连
图2 会厌挛缩、畸形
图3 会厌与杓会厌皱襞粘连、杓间区水肿
图4 气管套管下方通畅
文献报道,因喉部黏膜纤维化而出现瘢痕增生是喉狭窄形成的主要机制。事实上,对于喉狭窄患者而言,大多数患者的喉部黏膜纤维化是因为颈部外伤、气管插管及气管切开术等因素导致［4,5］。由于部分患者损伤部位和严重程度不尽相同,尚无任何一种手术方式可适用于所有患者,甚至有些患者需要多种手术方式相互结合才可能治愈［6］。手术方式包括：喉气管重建手术(如：肌皮瓣加宽术；
甲状软骨、肋软骨加宽术；
喉气管横行切除端端吻合术；
组织工程喉气管重建术等术式)、激光手术、扩张手术等［7-9］。因喉软骨支架的畸形或缺失导致先天性喉狭窄的病例少见,但较为严重,这类患者可能出生时就因通气不足、血氧饱和度过低而危急生命,需尽早插管抢救［10］。另外,一些炎性疾病可导致喉狭窄,如梅毒、白喉等造成的特异性炎症感染,复发性多发性软骨炎、软骨膜炎、喉淀粉样变造成的慢性炎性改变以及韦氏肉芽肿、肉状瘤病等其他疾病［7,11,12］。作者团队认为,对于炎性疾病或其他原因导致的喉狭窄患者,以积极寻找病因,治疗原发病为主,切忌盲目手术。
本例报道的喉狭窄系MMP 引起。MMP 是一类少见的慢性、自身免疫性、水疱性皮肤病,又称为瘢痕性类天疱疮,年发病率约为1.3/100 万～2.0/100 万［3］,可侵及多个黏膜部位,造成纤维化或瘢痕增生。其中,口腔黏膜受累最为常见,约占患者群体的80%～90%［13］,口腔黏膜受累的患者中又以牙龈损害较为多见［14］；
其次,MMP 可累及眼部,约占65%,患者早期表现为反复瘢痕性结膜炎,因受累黏膜纤维化,患者逐渐会出现睑球粘连、睑内翻,甚至角膜角化,最终失明［15］。MMP极少累及喉部黏膜,以喉狭窄之呼吸困难为首发症状的患者更为罕见,一旦累及喉部,患者可因声嘶、咽痛及呼吸困难等症状而就诊于耳鼻喉科［14］。
Chan 等［16］认为,MMP 若仅累及口腔黏膜(或伴有皮损),通常预后较好,原因是口腔黏膜可以再次上皮化,一般不形成瘢痕,这类被归为低危患者。对于此类患者,治疗方案相对保守,口服中强效的糖皮质激素推荐为一线治疗,若效果欠佳或口腔黏膜损害范围较大,可将泼尼松的剂量调整为0.25～0.5 mg/(kg·d)或加用氨苯砜(25～200 mg/d)。但是,若MMP 累及眼睛、鼻咽部、食管、喉部、生殖器等部位任一处黏膜,应被归为高危患者,因为即便积极治疗,这些部位容易形成瘢痕而导致粘连或瘢痕狭窄进而影响患者生活质量或生命。这类患者需及早系统用药,且口服糖皮质激素的初始剂量比低危患者要高,建议泼尼松剂量为1～1.5 mg/(kg·d),除可加用氨苯砜以外,还可联合硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺等免疫抑制剂治疗［17］。另外,国外文献报道,若规范的药物联合治疗效果欠佳时,对B 细胞的CD20 抗原具有高亲合力的单克隆抗体——利妥昔单抗是目前治疗高危MMP 患者的新选择,Maley 等［18］认为利妥昔单抗控制MMP 症状不仅更快、更持久,而且副作用少,相对比较安全。国内李晔等［19］也报道,利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗可以减少糖皮质激素用量及相关不良反应,提高疾病缓解率,减轻患者经济负担。MMP 在临床上并不多见,以喉狭窄首发的患者更为罕见,结合本例患者,该病的致残可能性极大,因此,准确的诊断显得尤为重要,临床医生应结合典型的临床表现、免疫荧光检查及病理学活检明确诊断［20,21］
综上所述,耳鼻喉科医生应对喉狭窄患者给予足够重视。本次报道的MMP 患者因呼吸困难为首发症状,当地医生并未排除MMP,患者及家属对病情也未予以重视,最终导致急诊气管切开。气管切开虽能缓解患者呼吸困难,但严重影响患者的生活质量,并需长期对气管切开口及套管进行护理,增加了患者及家庭的负担。因此,耳鼻喉科医生应重视这类疾病,如能早期干预,或许可避免气管切开,提高患者生活质量。
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