钟心，王报捷
药学中通常将具有杀灭菌群或抑制菌群活性的一类药物统称为抗菌药物，其经常用于预防或治疗细菌、真菌等病原微生物感染症状及并发症[1]。呼吸内科常见的疾病有上呼吸道感染、下呼吸道感染、社区获得性肺炎及慢性阻塞性肺疾病等，通常使用抗菌药物治疗[2]。随着深圳市龙岗区第三人民医院呼吸内科住院部床位周转率大幅增加，抗菌药物使用频率和使用强度等逐步上升，同时也增加了抗菌药物使用不合理的频率。呼吸内科常见不合理使用抗菌药物表现在超剂量、联合用药不适宜等方面[3]。为保证抗菌药物使用过程中的疗效与安全性，需根据患者病情正确选用抗菌药物，因此提高呼吸内科医师抗菌药物合理使用的专业水平尤为关键。现随机抽取2020年1—12月呼吸内科住院患者100例的临床资料进行分析，探讨呼吸内科如何降低抗菌药物使用指标，指导临床药师通过合理的药学方式干预呼吸内科抗菌药物的使用。现报道如下。
1.1 资料来源 随机抽取2020年1—12月于深圳市龙岗区第三人民医院呼吸内科住院患者100例的用药情况，其中男55例，女45例；
年龄15～91(46±19.6)岁；
住院时间5～20(7.9±3.3)d；
临床诊断主要为社区获得性肺炎(非重症)、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病及急性上呼吸道感染等，
1.2 方法 回顾性分析100例住院患者临床资料，基本资料包括性别、年龄、住院时间、住院期间抗菌药物使用情况，抗菌药物使用情况包括药物名称、用药时间、剂量、是否有联用、抗菌药物利用指数、病原学检查及药物安全性。依据《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及院内相关临床路径等规定，对使用过抗菌药物的病历进行合理性评价。通过抗菌药物用药频度(DDDs)除以该药使用总天数，得出药物利用指数(DUI)。DUI>1.00，说明该药每天用量超过常规量；
DUI<1.00，说明该药每天用量低于常规用量；
DUI=1.00，为合理用药[4]。
2.1 抗菌药物使用情况 100例住院患者中，有97例患者在住院期间使用了抗菌药物，抗菌药物使用率为97.00%，均为治疗性用药。抗菌药物使用率较高的主要原因是我院呼吸内科收治的患者以社区获得性肺炎(非重症)等感染性疾病为主，病种较单一，造成抗菌药物使用率偏高。患者住院期间抗菌药物使用选择趋向见表1，头孢曲松钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星注射液的使用率最高，左氧氟沙星为呼吸喹诺酮类药物，广泛用于呼吸系统疾病，在社区获得性肺炎患者的初始经验性治疗选择中被多国指南推荐选用[5]。头孢曲松钠他唑巴坦在WHO制定的《2019世界卫生组织抗菌药物AWaRe分级目录》被列为不推荐使用，主要原因是该药在国际上未获得高质量的相关临床指南推荐，效用缺乏循证医学证据的支持。
表1 患者住院期间抗菌药物使用选择趋向
2.2 联合用药情况及给药途径 单用占比最高(69例，占比71.13%)，二联次之(27例，占比27.84%)，三联及以上仅1例(占比1.03%)，出现三联及以上治疗方案的原因为该患者存在真菌感染。给药途径方面，以静脉滴注为主，静脉输液使用率为100.00%。
2.3 抗菌药物DUI 多种抗菌药物在使用上可能存在一定的不合理情况，其中注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠及注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠DUI分别高达2.06及2.01，抗菌药物DUI见表2。
表2 抗菌药物DUI
2.4 病原学检查 在使用抗菌药物的97例住院患者中，92例患者给药前进行病原学检查，送检率为94.85%。共送检163份病原学标本，仅20份为阳性，占比12.27%，以真菌感染为主，且部分培养结果考虑为污染菌。具体类型包括白色念珠菌、丝状真菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌及沙门菌群，见表3。
表3 标本类型、送检情况及阳性率 (份)
2.5 安全性 用药期间，出现皮疹1例，由哌拉西林钠舒巴坦钠引发；
急性肝损伤1例，由头孢曲松钠他唑巴坦钠针引发，患者停药及给予护肝治疗后肝功能有所好转；
不良反应总发生率为2.06%。
2.6 合理性评价 97例使用抗菌药物的患者中，有92例抗菌药物使用基本合理，抗菌药物方案合理率为94.85%，5例(5.15%)抗菌药物使用存在问题，主要表现在初始治疗方案不适宜、单次给药剂量不适宜。
中华人民共和国国家卫生健康委员会在2020年发布了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2020〕8号)，要求不断提升抗菌药物管理水平，不断提高抗菌药物合理应用能力。滥用抗菌药物会延长患者住院时间，增加治疗成本，加重家庭经济负担，且不合理使用抗菌药物将造成致病菌耐药性、继发感染等[6]。因此，合理应用需引起高度重视，特别是抗菌药物使用强度，该指标作为三级公立医院绩效考核中抗菌药物合理使用的惟一指标，可侧面发映医疗机构使用抗菌药物是否合理、是否管理到位等，自我院呼吸内科设立至今，抗菌药物使用强度居高不下，且呈逐年递增趋势，有科室性质、收治的病种结构、特点等因素影响，也与医师抗菌药物合理使用理念及能力有关。
3.1 治疗方案的选择 通过统计分析，发现我院医师在未明确患者既往用药史的前提下，直接选用头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松钠他唑巴坦等较高级别抗菌药物。国内流行病学调查结果显示，肺炎链球菌是中国成年人社区获得性肺炎的重要致病菌，非ICU住院患者首选方案为头孢曲松加阿奇霉素或多西环素，次选方案为单用呼吸喹诺酮类的左氧氟沙星或莫西沙星[7-8]。住院医师应明确了解患者用药史，根据既往治疗情况，合理制定治疗方案。另外，后续治疗方案的修改不仅要结合临床症状情况，还应严格按照微生物病原学结果及药敏结果调整抗菌药物治疗方案。研究表明，针对病原菌和耐药情况合理选择抗菌药物，对患者个体化治疗方案有着极大的意义[9]。目前呼吸内科虽送检率较高，但阳性率检出率低，需医师及护士在采集标本过程中及时告知及规范操作，如提示患者次日起床后排出深部痰液[10]。
3.2 恰当的给药方式 表3显示，我院呼吸内科单品种抗菌药物的DUI普遍较高，主要原因为单次剂量或单日剂量偏高，特别是头孢哌酮钠舒巴坦钠，该药说明书显示成人每天常用量为2～4 g(1∶1头孢哌酮钠舒巴坦，即2 g头孢哌酮)，严重感染或难治性感染时，可增加至8 g(1∶1头孢哌酮钠舒巴坦，即4 g头孢哌酮)，通过数据汇总，发现我院医师的常用量均为每天6 g(1∶1头孢哌酮钠舒巴坦，即3 g头孢哌酮)，病情较严重者用量增加到一日9 g(1∶1头孢哌酮钠舒巴坦，即4.5 g头孢哌酮)，此时舒巴坦的用量是已超过每天推荐最大剂量(4 g)。在对医师进行抗菌药物使用强度的宣教时，还发现部分医师将足量和极量混为一谈，有学者认为抗菌药物的超剂量使用导致的耐药性逐年增加，对全球患者造成了极大威胁[11]。
医师应结合患者病情、药物的PK/PD特性，非重症感染、非多重耐药尽量考虑说明书最小有效使用剂量，同时肥胖、肝肾功能受损等存在其他特殊情况的患者，根据说明书、指导原则进行剂量和频次调整非常有必要，剂量、频次的合理可避免抗菌药物在体内蓄积过多引起的不良反应[12]。适宜的给药方式可减少日剂量，减少抗菌药物使用强度，如哌拉西林钠他唑巴坦用于铜绿假单胞菌治疗可调整静脉滴注时间，3.375 g每8小时1次静脉滴注4 h(单日剂量10.125 g)的效果优于3.375 g每4小时1次静脉滴注30 min(单日剂量20.25 g)，且前者的DDDs明显少于后者[13]。同时在合理范围内减少给药频次还可减轻护士工作量，避免患者长期处于输液状态，降低住院静脉输液使用率。另外，医师还可根据相关指南和指引，缩短抗菌药物使用疗程，或采用降阶梯方法逐步改变治疗方案，使治疗方案更优。
3.3 避免抗菌药物的不适宜联合用药 呼吸内科最常见的联用方式是左氧氟沙星联合头孢类药物。在药物敏感的前提下，左氧氟沙星和大多数的头孢类药物均可覆盖常见的链球菌、肺炎球菌及金黄色葡萄球菌等呼吸系统常见病原菌。参照《热病：桑福德抗微生物治疗指南》，左氧氟沙星的抗菌谱均较头孢广泛，因此呼吸内科常用的左氧氟沙星联合头孢类药物在特定情况下方可使用，如社区获得性肺炎(非重症)需确定是否有铜绿假单胞菌感染风险，单用一种药物是否也可以覆盖铜绿假单胞菌，再考虑联合用药。
3.4 收治病种的局限 我院呼吸内科目前收住入院的患者以社区获得性肺炎居多，使抗菌药物使用率、使用强度居高不下，需呼吸内科积极研讨新技术开发，制定新项目，并与其他科室沟通协调，达到预期效果。
3.5 完善信息化建设 从最基本的医师处方权限起步，逐步建立特殊使用级药物开药前强制会诊，对药物使用疗程、临床路径药物品种选择等进行分类限制。
3.6 行政干预不可或缺 合理使用抗菌药物的整改还需行政管理相关方面的干预，结合上级领导单位最新指示批示要求，我院要不断完善院内抗菌药物管理规定；
用量异常的药品实行监控并进行分析；
构建多学科协作体系，充分发挥医务、药学、医院感染、护理等多学科团队，协同做好抗菌药物管理工作；
每年签订抗菌药物责任状，明确责任部门和责任人，切实落实管理责任，做到持续改善抗菌药物用药情况，保证合理使用抗菌药物。
综上所述，呼吸内科抗菌药物相关指标仍有可下降的期望，通过完善入院时问诊，使首次治疗方案选药更合理；
通过个体化治疗方案的制定，使选药、给药剂量、疗程等更合理；
通过研发新技术、制定新项目，扩大收治病种种类等对应的措施，降低呼吸内科抗菌药物相关指标，使呼吸内科更合理地使用抗菌药物。多学科合作可促进合理使用抗菌药物[14]，其中临床药学将在开展临床药学干预上给予呼吸内科大量的技术支持，保障抗菌药物可合理使用及规范使用。
利益冲突：所有作者声明无利益冲突。
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