萧雪英 陈清钢 张莹莹 曹玉华 古菊
结直肠癌是我国常见的消化道系统癌症之一，占比9.87%，死亡率占全部恶性肿瘤死亡的8.01%[1]，我国胃癌死亡例数和发病例数分别占全球胃癌死亡和发病的42.6%和 45.0%[2]。目前手术、辅助化疗、放疗等是两种癌症的主要治疗方案。面对癌症确诊后的家庭角色改变，术后不适症状、社会和经济方面的挑战以及反复的化疗出现的不良反应等，给患者生理和心理带来巨大痛苦，严重影响患者的生活质量[3]。现有的治疗理念中，护理人员更注重关注患者躯体不适症状的改善，心理、社会适应等问题关注度稍差，另一方面，在短期的住院时间里，患者需要接受大量的康复信息及护理干预措施，在出院后往往难以系统性、连续性地干预，难以满足患者在治疗周期间各个阶段出现的生理、心理、情感等需求。支持性照护护理是指为癌症患者或受癌症影响的人提供必要的服务，以满足他们的信息、情感、精神、社会和身体需求[4]。Fitch[5]将支持性照护定义为在癌症诊断前后、治疗期间和治疗结束后,由癌症患者或者曾经患癌症而目前处于康复期的患者,围绕生存、缓解和丧亲的问题,为满足自己生理、信息、实践、情感、心理、社会、精神的需求而确定的必需服务。胃癌和结直肠癌术后及化疗出现的消化道症状尤为明显，伴随着癌症带来的疼痛，除了希望对症状的缓解治疗，漫长的治疗也会使患者在治疗过程中容易出现心理问题，对家庭照护者产生的依赖加重、对疾病相关信息渴求[5]。目前国内对胃癌和结直肠癌症患者的支持性照护需求的研究不多。本次研究对胃癌及结直肠癌患者入院后不同时期进行调查，了解患者在术后及化疗期间各个阶段对支持性照护的需求情况及其影响因素，以利于制定相应的护理干预方案，满足患者需求，提高患者生活质量。
1.1 调查对象
选取2019年8月—2020年7月广州某三级甲等肿瘤专科医院首次确诊胃癌及结直肠癌患者101例为调查对象。纳入条件：18岁以上；
首次确诊为胃癌或结直肠癌；
意识清楚，具有阅读及书写能力，知情同意且自愿参与本次研究；
排除条件：患有其他癌症；
癌症晚期，合并其他严重疾病，无法进行手术及化疗治疗方案；
患有严重认知功能障碍或精神疾病，无法正常阅读沟通，无书写能力。
1.2 调查内容及工具
（1）支持性照护需求调查简表：该量表[6]是由Bonevski等在癌症患者需求问卷CPNQ 量表的基础上发展的,适合所有成年癌症患者,能综合评定出患者各个方面的需求。该量表的评估内容包含健康信息、照顾与支持、心理、生理与日常生活、性需求5个维度，共34个条目。每一项分为5个程度,从不需要帮助到高度需要帮助,其5个领域的Cronbach’sα系数 0.87～0.96。
（2）生命质量测定量表：由欧洲癌症研究与治疗组织(European organization for research and treatment of cancer)开发的QLQ—C30调查量表[7]应用广泛，该量表总的Cronbach’sα仅系数为0.703，15 个维度的 Cronbach’sα系数 0.663～0.824。
（3）医院焦虑抑郁量表：医院焦虑抑郁量表（HADS）调查量表共有14个条目，由其中7个条目构成评估焦虑的亚量表，另外7个条目构成评估抑郁症状的亚量表，HADS总体量表的Cronbach’sα系数为 0.879、焦虑亚量表及抑郁亚量表的Cronbach’sα系数分别为 0.806、 0.806[8]。
1.3 调查方法
由科室统一培训的6名调查人员于患者入院时、术后3 d、出院当天、术后1个月、术后3个月发放问卷。调查前，调查人员使用统一的指导用语，为患者解释调查目的、内容、时间、知情同意等信息，对于不方便填写的患者，调查人员在患者阅读问卷内容后，指导患者家属协助填写问卷，问卷完成后由调查人员负责回收评估，指导患者完善及正确填写问卷。问卷由两名调查人员双人核对录入。本次研究共调查到116例患者，中途因个人意愿或病情进展未完成调查15例，完成率87%。
1.4 数据分析方法
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料采用“均数±标准差”描述，多组间均数比较采用单因素方差分析；
不同时间点均数比较采用重复测量方差分析；
两两比较采用LSD法。多因素分析采用线性回归模型。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 术后各阶段胃癌及结直肠癌患者对支持性照护的需求状况
支持性照护需求总分各阶段差异有统计学意义（P＜0.05），呈现先升高，后降低趋势，术后3个月基本恢复至术前水平，并且5个维度各阶段的变化趋势基本一致，但心理需求和健康信息需求两个维度评分各阶段差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 支持性照护需求总分不同时间点间差异比较（n=101）
2.2 不同阶段胃癌及结直肠癌患者术后支持性照护需求状况的单因素分析
单因素分析结果显示，支持性照护需求总分在出院当天不同家庭人均月收入间差异有统计学意义（P＜0.05），其他时间点差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。
表2 支持性照护需求总分不同时间点单因素分析
续表
2.3 生命质量、抑郁、焦虑对不同阶段胃癌及结直肠癌患者术后支持性照护需求的的影响
以支持性照护总分为因变量，在不同时间点的生命质量总分、抑郁评分、焦虑评分作为自变量，分别进行多元线性回归分析。结果显示，焦虑和抑郁与入院当天、术后3 d及术后3个月支持性照护需求有关，而生命质量除入院当天外，与各阶段支持性照护需求有关均相关，为正相关关系（P＜0.05），见表3。
表3 术后各阶段胃癌及结直肠癌术后患者支持性照护需求影响因素回归分析（n=101）
3.1 不同时间点支持性照护需求得分特点分析
根据本调查研究结果分析，支持性照护需求总分在中术后3 d、出院当天、术后1个月的支持性照护需求总分均显著高于入院时和术后3个月。Boyes等[9]等在研究中发现这可能与患者术后患者仍处于身体恢复期，患者面临术后切口疼痛，长时间禁食状态，活动受限，术后技能及自理能力下降，对支持性照护需求较大。从手术结束3 d至术后1个月，由疾病状态转变为生理和精神康复状态，患者通过功能锻炼逐渐恢复身体技能，也从被动接受照护逐渐转换成主动，旨在恢复较为正常的理想生活状态。
生理和日常生活需求总分在术后3 d至术后1个月时间点高于入院时和术后3个月的总分，在术后3 d时该维度需求总分达到最高，大部分原因是由于胃癌及结直肠癌患者多数是开腹手术，手术虽是一种治疗方案，也是对身体的一种打击，术后带来的切口疼痛及常见的电解质紊乱、低蛋白血症及贫血等术后并发症常常会导致患者自觉疲惫，不仅如此，切口疼痛也会使患者活动量骤减，自理能力减低，并影响睡眠情况，导致作息不正常。疲惫状态导致患者无法做往常能做的事情，对生理和日常生活的支持需求增加[10]。在快速康复的治疗理念下，患者住院时长缩短[11]，身体进一步康复常常会延长至出院后时段，居家康复成为趋势，由于大病初愈，出院后大部分患者疼痛需求得到满足，但仍处于康复期，在饮食、活动及社会适应方面有较高需求[12]，胃癌及结直肠癌术后患者多面临肠道功能的改变，如肠胀气、腹泻与便秘交替、排便不尽、排便不易控制、排便方式转变等，导致正常生活与社会交往受阻，并容易出现自卑、恐惧等负性情绪，并且患者对日常活动较为谨慎[13]，出院后至术后1个月生理及日常生活需求仍高于入院时的需求。因此，术后应关注患者的疼痛情况及活动耐力情况，通过积极改善消除负面影响，减轻患者疼痛，指导患者加强营养摄入等措施，尽量满足患者需求，以加速康复。出院时给予患者锻炼指导，对于不同年龄及身体素质患者，制定相应的健康锻炼宣教及饮食宣教，保持每日足够且适量的活动量，增强身体机能及免疫力，满足患者生理及日常生活需求。
消化道手术由于手术方式不同，结直肠癌手术在切除及清扫范围可能会涉及直肠、膀胱、精囊、尿道和性器官的神经分支，对部分留有肠造口患者性功能影响明显，男性常见的性功能障碍有勃起功能障碍和逆行射精[14-15]。一部分胃癌及结直肠癌术后患者性感受发生变化或性功能出现障碍，常常由于患者病后角色转变对自身形象改变从而导致自尊和自信心受损，认为自身失去吸引力[16]。而患者在术后康复期时，性伴侣常常担心性生活不利于患者康复或者害怕弄伤部分留有造口患者[17]，这种谨慎会引起患者自卑心理，减低患者自尊心和自信心。患者在身体逐渐康复过程中，对于性感受改变及性功能恢复的信息需求增加，因此有需要在患者出院时及后续返院复查或后续放化疗、靶向免疫治疗等时段，给予相应心理疏导，让患者接受自身形象变化，询问患者有无相关信息需求，征求同意邀请患者伴侣一同接受相关知识宣教，指导部分造口患者伴侣适应患者造口状态的躯体，在性生活前处理造口排泄物所带来的味道[18]，建立良好的性关系。
术后3 d支持性照顾需求总分显到达峰值，接着呈下降趋势，说明患者术后渴望能得到更多家庭照护者的支持，以帮助自己度过难关，增强信心面对术后康复及预后问题，而且也较为重视医护人员给予的认同感，希望满足自己的手术后的基本生理需求[19-20]，在这个阶段患者会对家庭照护者及医护人员有较大的心理依赖，因此在护理过程中需要加强与患者的沟通，耐心倾听患者感受，鼓励患者表达，尽可能满足患者的一些基本需求，促进患者角色状态转换的心理构建，促进患者康复。
3.2 不同阶段胃癌及结直肠癌患者术后支持性照护需求状况的影响因素分析
3.2.1 生命质量 生命质量与术后3 d、出院当天、术后1个月和术后3个月的支持性照护需求有正相关关系。生命质量测定总分越高，则代表生命质量越差，一些老年患者由于大手术带来的巨大打击，导致术后康复进程延缓，支持性照护的需求也会越高。由于术后创伤带来的影响，导致患者体力减退，身体虚弱而导致活动减少，且胃癌及结直肠癌是腹部手术，肠功能恢复较慢，常伴随腹部胀气、恶心呕吐等消化道症状，这些不适症状的持续会直接或间接影响患者睡眠及心理情绪，导致生活质量降低[21-22]，支持性照护需求也相应增高。
3.2.2 焦虑状态 医院焦虑抑郁评分分为焦虑症状及抑郁症状评分两部分，焦虑评分在入院时及术后3个月后均明显影响支持性照护需求，可能是入院时患者担心癌症良恶性程度[23]，及迫切希望检查及手术时间能够尽早安排，另一方面对即将面临的手术治疗有较大的恐惧，随之而来的经济压力也让患者产生焦虑，从而支持性照护需求升高。术后大部分胃癌及结直肠癌患者都会经历放化疗、靶向免疫等治疗，每个疗程结束后可能担心药物对自身癌症的敏感性不强，害怕复发或转移情况，使患者的相关需求进一步增加。因此需要护理人员在入院时充分解释并且及时告知检查及手术安排，非手术治疗阶段应注重患者的心理变化，加强引导，减轻患者心理负担。
3.2.3 抑郁评分 抑郁评分与患者术后3 d支持性照护需求的有相关关系，这可能与患者难以适应术后剧烈疼痛、全身不适等症状和自身形象改变从而产生悲观情绪有关。
本次研究不同时间段胃癌及结直肠癌患者的支持性照护需求的动态变化，支持性照护需求评分量表的生理和日常生活、照顾与支持、性信息需求维度在不同时间点都呈现差异，提示护理人员在不同时间点应全面分析患者需求，有侧重点提供护理措施，满足患者支持性照护需求。通过研究，生命质量与焦虑抑郁也会影响不同时间点患者的支持性照护需求，在临床中应注重患者生活质量，关注心理状况，尽早进行有效干预。
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