王晓静，靳丕娜，季美华*
1.首都医科大学附属北京潞河医院，北京 101149；
2.首都医科大学护理学院
糖尿病是一组由多种病因引起的以血糖水平增高为主要特征的代谢性疾病，已经成为威胁全球的主要公共卫生问题之一[1-2]。预计到2045 年，全球患有糖尿病的人数将达到7.83 亿人，每年全球医疗系统花费约为10.54 万亿美元[3]。糖尿病发病率的升高为病人、家庭及社会带来了巨大的医疗、心理和情感压力。研究显示，成人2 型糖尿病合并抑郁症发病率是非糖尿病病人的2 倍，其抑郁等心理问题严重影响了病人的血糖控制及生活质量[4-7]。有效的糖尿病自我管理是病人血糖控制的关键[8-9]。美国糖尿病教育者协会（American Association of Diabetes Educators，AADE）提出了包含7 项核心概念的指导框架[10-11],明确指出了健康问题解决能力在自我管理中的重要性。同时，研究表明，病人问题解决能力与自我管理行为、健康结局和治疗依从性存在明显的相关性[9,12-20]。对糖尿病病人日常健康问题解决能力的评估是促进病人自我管理能力的关键环节。然而，目前尚缺乏测评糖尿病病人问题解决能力的工具, 国内相关研究起步较晚，评估问题解决的工具使用较多的是普适性的测量工具，在慢性病病人中的应用具有一定的局限性[20-22]。因此，对糖尿病病人问题解决评估工具进行综述，旨在为国内研制及规范应用相关工具提供借鉴，并有助于了解我国2 型糖尿病病人的问题解决能力现状，进而为制定评估方案和提高糖尿病病人问题解决能力提供参考。
问题解决的概念始于1971 年，D" Zurilla 等[23]首次提出问题解决理论，并将问题解决定义为一种行为过程，包括以下5 个阶段：①提出问题解决的方向或立场；
②对问题进行定义，全面而特定的描述问题的细节，以确定问题的主要目标，并将问题细分为更容易管理的子问题或冲突；
③形成问题解决的方案，其原则是提出自由大胆的想法并不断进行改进；
④进行决策；
⑤对方案进行验证。1982 年，D" Zurilla 等将问题解决的定义进一步完善，将问题解决定义为一种认知－情感－行为过程，是个人或群体通过识别或发现有效的方法来处理日常生活中所遇到的问题的能力[24]。2003年，Hill-Briggs 等[25]在认知心理学、教育研究/学习理论和社会问题解决理论的基础上提出了慢性病自我管理的问题解决模型，将问题解决有效结合到慢性病管理中，并指出问题解决是一种认知行为疗法，包含4 个核心要素，分别为：问题解决技能(problem-solving skill)、问题解决导向(problem-solving orientation)、疾病特定的知识(disease-specific knowledge)、过去经验的转移(transfer of past experience)。其中问题解决导向和疾病特定的知识是个人的内部状态，即个体的信念、态度、动机和知识状态；
问题解决技能和过去经验的转移是一种主动的问题解决能力，即基于经验和知识掌握问题解决的技能，以及具备存储和获取特定情境下的问题解决方法的能力。个体能够有效地解决疾病管理相关问题，需要具备问题解决技能、积极的解决问题导向、充分的疾病知识以及将知识和经验转移到疾病管理中的能力；
相反，冲动型或回避型解决问题的方法、消极的问题导向、缺乏针对性的疾病知识以及无法转移过去的经验将导致无效的问题解决，该理论可用于指导开发与疾病自我管理相关的问题解决评估工具以及进行疾病自我管理的培训和干预[25]。该理论的理论模型[25]见图1。
图1 问题解决模型[25]
问题解决评估工具分为普适性问题解决评估工具与特异性问题解决评估工具。普适性评估工具适用于一般人群，适用人群广泛,可用于比较评估人群的问题解决能力；
特异性评估工具主要应用于慢性病领域,在测评糖尿病病人问题解决能力这方面更具有针对性。
2.1 普适性问题解决评估工具
2.1.1 个人问题解决量表（Personal Problem-Solving Inventory，PSI）该量表于1982 年由 Heppner 和Petersen研制，是目前应用最为广泛的评估个体问题解决能力的自评量表；
用于评价个体感知到的或自我评价的问题解决方式、能力和信心，而不是实际的具体问题解决能力[13]。该量表共32 个条目，包含3 个维度，分别为问题解决的信心（11 个项目）、主动/回避方式（16 个项目）和个人控制感（5 个项目）。评分按“非常同意”到“非常不同意”，采用Likert 6 级评分法进行评分，分数越低，表明个人的问题解决能力越强，Cronbach"s α 系数为0.90。该量表2001 年由香港学者Chan[26]进行汉化，2010 年国内学者陈冲等[27]将中文版在中国大学生中验证，具有可接受的内部一致性，Cronbach"s α 系数为0.810。
2.1.2 社会问题解决量表（Social Problem-solving Inventory-Revised,SPSI-R）该量表由D"Zurilla 等[28]于1995 年编制修订，是一种自我评估式的社会问题解决能力的量表，该量表包含52 个条目，采用Likert 5 级评分法（0 分代表完全不正确，4 分代表完全正确），包括5 个维度：积极问题倾向(5 个项目)，消极问题倾向(10个项目)，理性问题解决风格(20个项目)，冲动/疏忽型问题解决风格(10个项目)和逃避型问题解决风格(7个项目）。总分越高表明社会性问题解决能力越强，社会性问题解决能力较好者在积极问题倾向维度和理性问题解决风格维度上得分较高，在消极问题倾向维度、冲动/疏忽型问题解决风格维度和逃避型问题解决风格维度上得分较低，而差的社会问题解决者正好相反。目前，该量表已被翻译为多种语言，并应用于不同人群中，2005 年Siu 等[29]将该量表翻译成中文，简化为5 个维 度25 个 条 目，Cronbach"s α 系 数 为0.93。2007 年 国内学者李丽丽等[30]将简化中文版在大学生中验证，Cronbach"s α 系数为0.81。
2.2 特异性问题解决评估工具
2.2.1 健康问题解决量表（Health Problem-Solving Scale,HPSS）该量表于2007 年由美国学者Hill-Briggs等[31]制定，旨在评估慢性病病人如何以有效（积极）、粗心/回避或冲动(消极)的方式解决问题。该量共50 个条目，7 个维度分别为理性问题解决（9 个项目）、冲动/粗心问题解决（8 个项目）、回避问题解决（7 个项目）、正迁移/学习（5 个项目）、负迁移/学习（5 个项目）、积极的动机/导向（5 个项目）和消极的动机/方向（5 个项目）。该量表为自评量表，采用5 级评分制，0 分表示完全不符合自己，4 分表示完全和自己相符，以均分的形式计分（0～4 分），分数越高表明病人的健康问题解决能力越高，在糖尿病人群中的Cronbach"s α 系数为0.89。目前，该量表已被翻译为多种语言，并应用于不同人群中，包括糖尿病病人。如Patricia 等[32]于2015 年将该量表进行了翻译，并在2 型糖尿病病人中进行了信效度检验，最终该量表有19 个条目，3 个维度分别为有效（积极）、粗心/回避和冲动(消极)的方式解决问题，其Cronbach"s α 系数为0.838。因此，HPSS 有在临床实践中有效评价病人解决健康相关问题的应用前景，不仅可以促进对问题解决能力较差病人的筛查，同时，还可用作问题解决干预手段的评估工具。
2.2.2 糖尿病问题解决技能评价量表（Diabetes Problem Solving Inventory，DPSI）DPSI 由Toobert 等[33]于1991 年开发，是一种结构化的糖尿病问题解决访谈工具，评估2 型糖尿病病人应对13 种可能干扰糖尿病自我护理的问题情景，病人自行描述解决问题使用策略的数量，包括行为和认知策略，然后专门培训熟悉糖尿病独立评分者进行录制并编码评分，每个项目标准为5 分，1 分表示“非常差”，5 分表示“优秀”，评分越高提示病人解决问题能力越强，此量表可靠性中等。2007 年Glasgow 等[34]在多种族2 型糖尿病成年病人中进行评估，显示可靠的内部一致性，但是此量表依赖于观察者的编码和评级，需要专业的评估员，不能做到及时反馈，并且需要经济成本。目前DPSI 相关研究在国内尚未见报道。
2.2.3 糖尿病青少年问题解决问卷（the Diabetes Adolescent Problem Solving Questionnaire，DAPSQ）DAPSQ 由Mulvaney 等[35]于2014 年基于问题解决核心过程研制,主要用于评估青年糖尿病自我管理问题解决能力。量表包括13 个条目，采用Likert 5 级评分法,1～5 分表示“从不”到“总是”,总分0～65分, 总分越高表示青年糖尿病自我管理问题解决能力越强。该量表的Cronbach"s α系数为0.92。该测量与糖尿病自我管理行为、自我效能和血糖控制具有内在一致性和适当的相关性。目前DAPSQ 相关研究在国内尚未见报告。
2.2.4 低血糖问题解决量表（the Hypoglycaemia Problem-solving Scale，HPSS) 该 量 表 由Wu 等[36]于2016 年基于社会问题解决理论研制，该量表旨在测量糖尿病病人处理低血糖相关问题的能力。包含7 个维度，分别为解决问题的感知、检测控制、识别问题属性、设定解决问题的目标、寻求预防策略、评估策略和即时管理,24 个条目。采用Likert 5 级评分法,0～4 分表示“从不”到“经常”,总分0～120分,总分越高,糖尿病病人处理低血糖相关问题的能力越强。该量表的Cronbach"s α系数为0.83,重测信度为0.81。HPSS 涉及多个维度，反映了经历低血糖的1 型糖尿病或2 型糖尿病病人解决问题的过程。该量表具有广泛的适用性，成人或老年病人、门诊或者住院病人均可应用。但该量表专门为经历低血糖的糖尿病病人开发，在疾病的适用性上有限。目前低血糖问题解决量表相关研究在国内尚未见报告。
3.1 基本情况比较 随着研究的深入，健康问题解决评估工具也经历了由普适性到疾病特异性的演变过程。此类量表各具特点：从评定方式看，大部分为自评量表，只有糖尿病问题解决技能评价量表需要专业的评估人员；
从侧重内容看，PSI 和 SPSI-R 为普适性，不能代表健康问题解决评估。糖尿病特异性问题解决评估工具中HPSS 依据慢性病自我管理的问题解决模型，将问题解决有效的结合到慢病管理中，可以有效识别病人疾病自我管理过程中的问题解决相关问题，并能够评估病人健康决策中措施的有效性[31]，DAPSQ 和HPSS 在评估人群和问题解决的内容上均有局限性；
从心理测量角度看，多数评估工具已验证具有较好的信效度,但针对DPSI 的信效度检验相对欠缺。
3.2 应用情况比较 目前，国外有关问题解决能力的评估工具较为成熟，对于糖尿病病人的测评多应用普适性评估工具, 特异性评估工具如HPSS 等因开发时间较晚, 尚未得到广泛应用。在纳入的评估工具中，PSI 应用较为广泛，SPSI-R 开发时间最早, 应用时间最长。DAPSQ 在中国有应用，在美国一项干预性研究中该量表显示问题解决技能与糖化血红蛋白呈负相关[37]，HPSS 除 在 中 国 外，还 在 阿 拉 伯 国 家 使 用[38]。HPSS 可多维度有效识别病人疾病自我管理过程中的问题解决相关问题，并能够评估病人健康决策中措施的有效性，此量表在构建之初将SPSI-R 作为效标效度工具，有良好的信效度，并被翻译简化成19 个条目的西班牙语版本。鉴于此类量表简明、高效、更具针对性，其应用前景值得期待。
3.3 存在的问题及启示 当前国内糖尿病健康问题解决评估工具尚存在不足之处：①由于我国对健康领域问题解决的研究起步较晚, 目前对糖尿病病人问题解决的评估工具研究较少，国内学者可汉化国外成型量表，使用本土化的量表在不同人群、不同环境中进一步验证；
②未来应根据我国的医疗环境、人口学特征等对汉化量表进行进一步的细化、修订及评价；
③我国尚缺乏对糖尿病病人问题解决评价结果规范、统一的解读和分级标准,且无配套的干预方案，相关量表的临床实用价值有待提升。
综述国内外糖尿病病人健康问题解决常用评估工具的主要内容、特性等发现，目前,健康问题解决概念尚未完全统一，相关的评估工具侧重内容各异。目前，国外有关问题解决能力的评估工具较为成熟，对糖尿病特异性健康问题解决评估工具的开发与引入进行了积极探索。在未来研究中，我国学者应致力于健康问题解决概念内涵界定与相关工具的引入并进行本土化以及细化研究,从而弥补当前我国在慢性病管理中特异性工具缺乏的现状，以期为糖尿病病人问题解决制订个性化的评估方案与提升问题解决能力提供更全面、有效的依据。
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