盛金叶 茅晓蒙 牛 杨 邹 晶 陆丽娜 王 莹 汤庆娅 冯 一 蔡 威
1.上海交通大学公共卫生学院（上海 200025）；
2.上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科（上海 200092）；
3.上海交通大学医学院附属新华医院小儿消化营养科（上海 200092）；
4.上海市儿科医学研究所（上海 200092）
手术的成功不仅和外科技术相关，同时也要考虑到患者承受代谢负荷的能力，并提供适当的营养支持[1]。消化系统疾病患儿消化吸收功能受损，易合并营养问题。术前营养不良会增加术后并发症，从而延长住院时间。入院后进行营养筛查与评估可及时判断围手术期患儿的营养状况，给予合理的营养支持，从而促进伤口愈合，降低感染风险，以及防止蛋白质流失[2]。本研究旨在应用儿童主观整体营养评估工具（Subjective Global Nutritional Assessment，SGNA）对消化系统疾病围手术期住院患儿开展术前营养状况评估，了解其营养不良的发生率，并调查该系统疾病患儿在围手术期间营养支持的应用情况。
1.1 研究对象
选择2018 年4 月至2020 年12 月入住上海交通大学医学院附属新华医院行消化系统疾病相关手术的住院患儿为研究对象。纳入标准：①年龄范围为校正月龄1 个月～18 岁；
②符合消化系统疾病诊断标准[3]；
③住院时间＞48 h；
④监护人同意；
⑤存在营养不良风险患儿。排除标准：①住院时间≤48 h；
②未完成营养评估者。
根据SGNA 营养评定结果，患儿分为营养良好组和营养不良组，营养不良组分为中度和重度营养不良组。
本研究通过上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准（伦理号：XHEC-D-2020-071）。
1.2 方法
1.2.1 营养评定 采用SGNA[4-5]进行营养状况评估。SGNA包括综合体格测量、既往病史、膳食调查、消化道症状、生理功能以及皮脂、肌肉消耗程度7 个部分的评估。每部分评估分成3 个等级，分别为正常、中度和重度，若评级为重度的选项高于其他两项，则判定为重度营养不良，余类同。最后结果分为营养状况良好、中度营养不良以及重度营养不良。
1.2.2 营养支持方式[6]根据研究对象营养支持时机的不同，分为术前营养支持、术前联合术后营养支持、术后营养支持。根据营养补充方式的不同可分为肠内营养和肠外营养两种。肠内营养分为经口喂养以及管饲喂养，经口喂养适合有正常咀嚼吞咽功能且胃肠道耐受性良好的患儿，管饲喂养适合无法经口进食的患儿；
根据胃肠道情况选择不同的营养液输注方式，包括推注法、间歇输注法以及持续输注法。当患儿不能经肠道喂养或不能完全经肠道喂养时，可选择肠外营养，即完全或部分由静脉供给热量、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素以及矿物质、微量元素等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。可根据患儿年龄、性别、营养状况及疾病等来选择供给的能量。
1.2.3 观察指标 包括患儿的营养支持方式、制剂、时间、住院天数和住院费用。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数范围（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般情况
符合纳入标准患儿413例，未完成营养评估103例，包括评估时患儿不在床46例、家属不配合15例、评估时患儿已完成手术26例、评估时患儿已出院16例。最终纳入患儿310例，男191例、女119例，术前年龄20.7（6.1～80.6）月。入院疾病包括短肠综合征36例，阑尾炎36例，巨结肠28例，食管闭锁25例，胆道闭锁20 例，肠梗阻13 例，食管裂孔疝11 例，其他141例（肠旋转不良、食管气管瘘等）。
2.2 营养良好和营养不良组基本情况比较
310 例消化系统疾病围手术期患儿中，营养状况良好186例，营养不良124例（40.0%），其中中度营养不良99例，重度营养不良25例。营养良好组和营养不良组之间年龄与疾病分布差异有统计学意义（P＜0.05），营养不良组校正1个月～3岁比例较高，短肠综合征和食管裂孔疝比例较高。见表1。
表1 营养良好和营养不良组基本情况比较[n (%)]
2.3 营养不良患儿围手术期营养支持应用情况
在124例营养不良患儿中，95例获得营养支持，总营养支持率为76.6 %。99 例中度营养不良组中，73 例（73.7 %）获得营养支持，其中肠内营养2 例（2.0 %），肠外营养37例（37.4 %），肠内联合肠外营养34例（34.3 %）。25例重度营养不良组中，22例获得营养支持（88.0 %），其中肠外营养3例（12.0 %），肠内联合肠外营养19例（76.0 %），无单纯肠内营养支持。两组之间营养支持方式分布差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 营养不良状态与营养支持应用关系[n (%)]
2.4 消化系统疾病术前不同营养状况之间住院天数、住院费用比较
与营养良好组患儿相比，术前营养不良组患儿的住院天数延长，住院总费用增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 术前不同营养状况之间住院天数和费用比较[M(P25～P75)]
营养状况评估是住院儿童管理的关键组成部分，也被认为是实现准确鉴别营养不良的最佳方法[7]。主观总体评估（SGA）是评价成人营养状况的有效工具[3]。国外学者Secker等[4]对SGA进行了调整，并对儿科患者进行了前瞻性队列研究，修订后的版本改名为儿童主观营养评估工具（SGNA）[4]，且被认为可用于识别住院患儿的术前营养不良[8]。相对于其他疾病患儿而言，消化系统疾病患儿肠道功能差，往往因为疾病的原因导致体重不增甚至体重减轻，从而造成营养不良的发生。这可能是本研究中，年龄较小的患儿，在术前出现营养不良比例较高的原因，因此对于此类患儿我们更应重视营养的管理。
在消化内科住院患儿中，中度营养不良以及重度营养不良的发生率各为35.9 %和16.4 %[9]。本研究同样发现，该系统疾病患儿术前营养不良的发生率较高，中度以及重度营养不良的发生率各为31.9 %和8.1 %，如何在门诊或者术前识别营养不良患儿，并给予合理的营养支持，对于其术后恢复至关重要。
营养不良的改善需要合理的营养支持，ESPEN指南建议无论在成人还是儿童，应在营养风险变得明显时立即开始进行营养支持[1]。早期进行营养干预可维持生活质量，减少住院费用以及住院时间[10]。本研究发现与营养状况良好的患儿相比，术前存在营养不良的患儿住院天数延长，且住院总费用增加。但因未剔除年龄、疾病类别以及疾病严重程度等混淆因素的影响，故该结果意义有限。
入院时，营养不良患儿与营养状况良好的患儿相比，需要提供更为早期的营养干预[11]，从而可确保营养治疗的有效性[12]。本研究发现，在消化系统围手术期检出的营养不良患儿中，营养支持率较高，为76.6 %。其中，中度营养不良患儿的营养支持率为73.4 %，重度营养不良患儿的营养支持率更高为88.0 %。但仍然有29例患儿未给予营养支持，考虑原因可能是术后临床医师对于患儿的营养状况评估依靠临床经验进行判断，而未能真实准确地进行甄别。同时，给予营养支持的患儿中，术前营养支持的比例较低，39.5 %的营养不良患儿单纯接受了术后营养支持，往往在这种被动的营养支持中，患儿的受益较小。
综上所述，因消化系统疾病入院行手术治疗的患儿营养不良发生率较高，应当在入院时即刻进行营养不良风险筛查与营养评估，及时给予营养不良患儿合理的营养支持，从而改善临床结局。
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