曹 岱， 申 健
北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110016
患者女性，26岁，孕32+1周，因自觉胎动减少2 d于2021年6月26日就诊于北部战区总医院产科门诊。患者自诉2021年6月25日自觉胎动减少，就诊当地医院行3次胎心监护可疑反应型，建议到上级医院检查，患者未就诊。2021年6月26日于本院门诊胎心监护基线平坦，可疑反应型。无腹痛及腹部紧缩感，无阴道流血、流液，无恶心、呕吐、腹泻等不适。无咳嗽、咳痰，无发热。入院查体：体温37℃(额温)，血压110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏100次/min，胎心156次/min，未及宫缩。胸前区可见一纵行长约15 cm的手术瘢痕。外阴消毒内诊：宫颈未消、未开，未破膜。入院诊断：(1)胎儿窘迫；
(2)先心病术后；
(3)孕1产0，孕32+1周，头位。入院后立即完善相关检查及心外科医师会诊，同时向患方交代继续待产有胎儿宫内缺氧风险，患者及家属表示知情认可，要求急诊剖宫产。术前化验结果：白细胞计数17.2×109个/L，中性粒细胞百分比79.8%，余化验待回报。于当日17：28剖娩一男活婴，体质量1 830 g，新生儿Apgar评分7-9-9分。术中监测腋下体温38℃，追问病史，住院前3 d曾有饮食凉拌菜，在家自觉有发热症状但未测体温，补充诊断：发热待查。术后进一步完善感染指标检查，并给予胎盘胎膜送病理。术后经验给予头孢呋辛钠1.5 g(每8 h给药1次)+甲硝唑0.5 g(每12 h给药1次)预防感染。患者术后当日、夜至术后1 d体温波动于37.4℃～38.5℃，无寒战及咳嗽咳痰；
血结果：白细胞计数13.4×109个/L，中性粒细胞百分比80.1%，血红蛋白96 g/L，谷丙转氨酶127.00 U/L，谷草转氨酶44.00 U/L，C-反应蛋白31.09 mg/L，血清淀粉样蛋白SAA测定107.05 mg/L，降钙素0.107 ng/ml。术后2 d体温38.4℃，新生儿于外院住院，家属诉外院新生儿血培养提示单核细胞增生性李斯特菌(以下简称李斯特菌)感染，患者血培养结果回报示革兰阳性杆菌李斯特菌感染。结合患者病史及体温情况，请示上级医师，予患者更氨苄西林钠4 g(每12 h给药1次)。术后4 d体温逐渐恢复正常。术后6 d，患者一般状态良，查体正常。复查血结果：白细胞计数9.8×109个/L，中性粒细胞百分比57.6%，血红蛋白102 g/L，C-反应蛋白58.11 mg/L，降钙素原0.088 ng/ml，血清淀粉蛋白A测定185 mg/L。胎盘病理回报：急性绒毛膜羊膜炎。患者抗感染治疗6 d，且感染指标趋近正常，体温正常，准予出院。
李斯特菌为革兰阳性杆菌，兼性厌氧菌，广泛分布于生活环境中，如经常接触到的水和土壤，各种奶制品、蔬菜水果、肉蛋类等食物。因其特性耐冷不耐热，可在冰箱冷藏状态下长时间生存[1]，故其可以通过人类食用被污染的食物后而进入体内导致感染[2]。李斯特菌的清除主要依赖于机体的细胞免疫，多数健康成人感染后只会出现一些轻微的流感症状，但身体免疫力较低的人群，如老年人、孕妇、婴幼儿等极易感染。感染李斯特菌后多会导致较严重的并发症，如败血症、化脓性脑膜炎等[3]。孕妇感染容易导致早产流产、胎儿宫内感染及乏氧，甚至胎死宫内，新生儿病死率高[4]。
围生期感染李斯特菌，如果诊断治疗不及时可导致孕产妇发热感染加重，甚至导致新生儿早产、流产、感染、死亡等严重并发症，因此，早期诊断尤为关键。国外有研究报道，孕期李斯特菌感染可发生于任何时期，但主要发生在妊娠晚期[5]。目前，国际上对于李斯特菌病诊断标准尚无统一，但参照相关文献[6-7]，各国普遍公认的实验室诊断主要依赖于孕产妇患者出现发热、胎膜早破或其他感染症状，并且从妊娠期女性无菌部位(如血液、脑脊液、羊水及胎盘组织等)培养出李斯特菌，或检测出新生儿早发型李斯特菌败血症，可作为诊断依据。胎盘病理回报多为急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎。因妊娠期感染李斯特菌缺乏特异典型性，经阅读相关文献将其临床特点总结如下：(1)多有不洁饮食接触史；
(2)非特异性流感样症状是较常见的感染初期表现[8]；
(3)实验室相关检查主要表现为感染性指标明显增高；
(4)感染多发生在孕晚期，可表现为流产、早产及死胎，常伴有胎动及胎心监测异常，羊水粪染及新生儿窒息等；
(5)胎盘送病理结果多为急性绒毛膜羊膜炎。
因李斯特菌对头孢菌素类抗生素天然耐药，目前，欧美等国推荐青霉素类抗生素如阿莫西林或氨苄青霉素为治疗李斯特菌病的首选药物[9]。经相关文献研究，李斯特菌感染一线用药为β-内酰胺类抗生素，即氨苄西林(静脉注射6～12 g/d)或阿莫西林(口服100 mg/kg/d)，疗程至少为14 d或持续使用至分娩前[10]。美国妇产科医师指南建议，氨苄西林或阿莫西林可单独使用，或者二者联合与氨基糖苷类抗生素合用，通常选用庆大霉素，5 mg/kg/d，疗程为3～5 d[11]。国内相关文献报道，如有对青霉素过敏者，可选择使用氨基糖苷类、红霉素及万古霉素等[10]。
本例患者是免疫力低下的孕妇，属于易感人群，发病时间为妊娠32周左右，属于妊娠晚期。最初症状同样为发热，但因多数人群认知不够，当出现胎动异常时才就诊。起初就诊于当地医院，未给予足够重视。本例患者入院后急诊额温测量体温存在一定误差，且患者未及时告知入院前曾有自觉发热症状，有不洁饮食史，这加大了医务人员准确诊断的难度，如果未及时做相关病原学检查很容易漏诊、误诊。因此，医师对于免疫力低下人群患有发热，特别是有生冷食物食用史者，都应高度警惕李斯特菌感染的可能。
李斯特菌可通过子宫螺旋动脉进入胎盘绒毛间隔，从而进入胎儿循环，感染胎儿，因此，具有一定的嗜胎盘特性，易引起胎儿宫内感染，胎盘脐带送病理活检通常显示急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎等改变[12]。本例孕妇胎盘病理提示急性绒毛膜羊膜炎，因血培养结果回报较慢，术后经验给予头孢呋辛钠联合甲硝唑预防感染。术后2 d，患者血培养及就诊外院新生儿血培养提示李斯特菌感染，立即更换氨苄西林钠抗感染治疗，用药后患者体温及感染指标逐渐趋近正常，治疗有效。这提示，李斯特菌感染的治疗除了早期诊断，选择合理的药物治疗也很重要。在明确诊断后，选择针对李斯特菌敏感的抗菌药物，对于患者及新生儿结局更有利。
在我国，李斯特菌患者多为散发，因其未建立相关完善监管系统，故对于感染李斯特菌患者缺乏有效的发现与管理。提高对李斯特菌病的防范意识，加强认知宣教尤为重要。对于孕期有不洁饮食病史，且伴有不明原因的发热流感样症状或伴有消化道症状者，应及时就医。对于即使无相关准确病原菌结果的疑似患者，也建议使用抗菌谱覆盖李斯特菌的抗生素药物。
综上所述，虽然围生期合并李斯特菌发生率较低，但其对于孕妇及新生儿造成不良妊娠结局的发生率较高。因此，除了提高孕产妇饮食安全意识外，临床医师也需提高警惕，避免漏诊误诊。妊娠期李斯特菌感染的预防是关键，早期恰当、及时地诊断及积极有效地治疗也是避免母婴不良妊娠结局的关键因素。
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