高心灵 刘佩 王德利 翁鉴 李国庆 张红
全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是临床骨科中治疗晚期骨性关节疾病的一种有效方 案[1]。此种手术方法可以有效恢复患者关节功能[2]，但术后患者膝关节功能恢复不良、疼痛等现象经常出现[3]。研究证实这与患者自身康复锻炼行为有关[4]， TKA 患者康复锻炼的知识、方式直接影响患者膝关节功能的最终恢复[5]。床上踩单车运动主要通过等张训练的形式，达到锻炼患者肌力与耐力，提高其膝关节灵活度的目的[6]。反馈强化式健康教育区别于传统的单向传递信息的教育模式，更加关注教育之后患者的反馈，因而更能促进患者健康行为的建立[7]。将单车运动训练结合反馈强化式健康教育应用于 TKA 患者康复锻炼的研究还未见报道。
一、纳入标准与排除标准
1. 纳入标准：( 1 ) 2019 年 1 月至 2020 年 4 月在我院行 TKA 者；
( 2 ) 年龄 ＞ 48 岁者；
( 3 ) 首次行 TKA 者；
( 4 ) 单侧关节手术者；
( 5 ) 语言沟通能力良好者；
( 6 ) 签写知情同意书者。
2. 排除标准：( 1 ) 合并认知功能障碍、语言功能障碍者；
( 2 ) 有精神疾病史者；
( 3 ) 伴有严重心肝肾损伤者；
( 4 ) 凝血功能障碍者。
二、研究对象
本研究通过医院伦理委员会审查批准号：北大深医伦审 ( 研 ) [ 2020 ] 第 ( 033 ) 号。
本研究共纳入 150 例，遵循随机数字表法分组原则分为观察组和对照组，每组为 75 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表 1 )。
表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups
三、研究方法
1. 对照组：术前指导患者学习使用床上单车进行康复训练，每天进行 2 次仪器训练。TKA 术后首日指导患者进行传统的持续被动训练 ( continuous passive motion，CPM )，从术后第 3 天开始，确定患者膝盖位于机器正确位置之后，初始活动度在 0°～30°，按照患者实际病情调整关节活动度，每次增加幅度在 5°，每相隔 9 min 调整 1 次，每天进行 2 次锻炼，直到达到屈 90° 和伸 0°。每天训练 2 次，间隔 6 h，每次 30 min。
2. 观察组：在对照组护理基础上给予观察组患者床上单车运动联合反馈强化式健康教育进行干预。具体干预方法如下：( 1 ) 床上踩单车运动：将凯洋医疗生产的 KY1802750 型单车固定于病床床尾，术后第 3 天首次踩单车活动范围 ＜ 30°，逐步递增，至第 7 天时增加至满圈，患者根据自身耐受力控制车速。指导患者在单车运动时保持患肢中立位，屈髋 ＜ 90°。每天训练 2 次，间隔 6 h，每次 30 min，连续干预 1 个月 ( 图 1 )。( 2 ) 反馈强化式健康教育包括 4 个环节：① 护士通过讲解、发放健康教育手册，播放宣教视频等方式向患者介绍疾病知识、治疗方案、TKA 注意事项 ( 流程、麻醉方式、围术期配合、预后等 )、术后体位护理、康复锻炼等；
② 由患者复述上述健康宣教信息，护士对关键内容进行提问确定患者了解和掌握情况；
③ 护士评估患者健康教育复述内容，对于不能准确、全面复述的问题予以反复教育，直至完全理解；
④ 护士对上述健康宣教内容进行反复提问直至患者能够完整且灵活回答。
图1 TKA 术后患者进行床上单车功能训练Fig.1 Functional training of bed cycling for patients after TKA
护士每周对患者及家属随访 1 次，监督患者康复锻炼完成情况，解答患者康复锻炼中的疑问，指导其安全进行康复锻炼活动。
四、评定方法
术前和干预后 1 个月，对下述指标进行评估。
膝关节评分系统 ( the hospital for special surgery，HSS )：该量表由美国特种医院研发，可归纳为疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲、稳定性等 6 个方面，分值 0～100 分，得分越高表示患者膝关节功能越好，该量表具有良好的信效度 ( 系数 ＞ 0.8 )[8]。
2. 膝关节活动度 ( rang of motion，ROM )：测量时使患者患侧膝关节保持最大屈曲状态，然后测量其度数，0°～140° 表示正常，此范围内值越大功能越好[9]。
3. 疼痛程度：使用疼痛数字评分法 ( numerical rating scale，NRS ) 评价患者疼痛程度，分值范围 0～10 分，分值越大表示患者疼痛感越重[10]。
4. 生活能力：使用基本生活能力量表 ( basic activities of daily living，BADL ) 对患者的日常生活能力进行评定，评定内容为患者在医院自行完成的 10 个项目，包括进食、洗澡、行走等。项目总赋分为 100 分，按照所得分数高，则说明他们的日常生活活动能力较强[11]。
5. 并发症：统计患者下肢静脉血栓、感染、伤口疼痛等并发症情况。
6. 护理满意度：采用自制调查问卷评价患者对护理工作满意度，包括沟通能力、服务态度、护理能力等，满分 100 分，≥ 90 分为非常满意，80～89 分为满意，60～79 分为一般，＜ 60 分为不满意，以非常满意 + 满意计算护理满意度。
五、统计学处理
采用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料满足正态分布，表示为±s，组间比较采用t检验；
计数资料表示为n( % )，组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
一、HSS 评分、下肢伸膝肌力评分、ROM 评分比较
两组患者术前 HSS 评分和 ROM 评分分别比较，差异均无统计学意义 (P＞ 0.05 )。干预 1 个月时，两组患者 HSS 评分和 ROM 评分均显著增加 (P＜ 0.05 )。观察组患者干预 1 个月时的 HSS 评分和 ROM 评分均显著高于对照组 (P＜ 0.05 ) ( 表 2 )。
表2 两组患者干预前后 HSS 评分、ROM 评分比较 ( 分，±s ) Tab.2 Comparison of HSS and ROM between the two groups before and after intervention ( points, ± s )
表2 两组患者干预前后 HSS 评分、ROM 评分比较 ( 分，±s ) Tab.2 Comparison of HSS and ROM between the two groups before and after intervention ( points, ± s )
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二、两组患者 NRS 评分
两组患者术前 NRS 评分比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。干预 1 个月时两组 NRS 评分均显著降低，观察组患者干预 1 个月时的 NRS 评分显著低于对照组 (P＜ 0.05 ) ( 表 3 )。
表3 两组患者干预前后 NRS 评分比较 ( 分，±s )Tab.3 Comparison of NRS between the two groups before and after intervention ( points, ± s )
表3 两组患者干预前后 NRS 评分比较 ( 分，±s )Tab.3 Comparison of NRS between the two groups before and after intervention ( points, ± s )
组别 例数 术前 干预 1 个月观察组 75 6.75±0.78 3.13±0.57对照组 75 6.78±0.86 4.35±0.64 t 值 - 0.352 4.305 P 值 - ＞ 0.05 ＜ 0.001
三、两组患者 BADL 评分
两组患者术前 BADL 评分，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。干预 1 个月时两组 BADL 评分均显著增加，观察组患者干预 1 个月时的 BADL 评分显著高于对照组 (P＜ 0.05 ) ( 表 4 )。
表4 两组患者干预前后 BADL 评分比较 ( 分，±s )Tab.4 Comparison of BADL scores between the two groups before and after intervention ( points, ± s )
表4 两组患者干预前后 BADL 评分比较 ( 分，±s )Tab.4 Comparison of BADL scores between the two groups before and after intervention ( points, ± s )
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四、两组患者并发症情况
观察组患者下肢静脉血栓和伤口疼痛发生率显著低于对照组 (P＜ 0.05 ) ( 表 5 )。
表5 两组患者并发症情况比较 ( 例，% ) Tab.5 Comparison of complications between the two groups ( n, % )
五、两组患者护理满意度
观察组和对照组患者护理总满意度分别为 98.67% 和 85.33%，两组差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表 6 )。
TKA 是终末期膝关节疾病最常采用的治疗方案，但由于多数患者为老年人，其身体耐受力差，对疾病和康复方案的理解、接受能力不高，须进行深入、系统的健康教育。另一方面 TKA 后实施的传统 CPM 须固定，患者膝关节处于屈曲状，不能进行活动度较大的训练，部分患者不能进行伸膝锻炼，容易发生屈曲畸形。长期进行 CPM 会导致一些患者形成依赖，主动训练欲望降低，肌力下降[12]。因此，加强 TKA 患者术后功能锻炼，提高患者康复意识及能力具有十分重要的临床意义。
床上单车运动是集主动、被动、助力 3 种模式锻炼于一体的新型训练，是目前常用的能够全面锻炼腹部核心力量、股四头肌的康复和运动之一。本研究在 CPM 和常规健康教育基础上给予观察组患者床上单车运动联合反馈强化式健康教育，干预 1 个月的结果，显示观察组患者 HSS 评分、ROM 评分、BADL 评分和护理总满意度均显著高于对照组，NRS 评分、下肢静脉血栓和伤口疼痛发生率均低于对照组 (P＜ 0.05 )。分析原因可能是，床上单车运动简单易学，患者容易掌握，且符合多数患者的活动习惯，提高了患者康复运动的主动性和积极性，能够有效预防肢体关节僵硬、肌肉萎缩，促进血液循环，保持肌肉正常张力。床上单车运动通过增加患者膝关节伸展空间，扩展了膝关节各角度活动范围，进而提高了膝关节功能，在肌肉功能恢复下可更有效减轻患者术后疼痛感。
反馈强化式健康教育要求护理人员主动询问患者需求，根据需求制订护理方案；
在护理过程中不断与患者或家属进行互动式询问，促使其学习和掌握疾病、康复锻炼的知识和技能。反馈强化式健康教育不仅注重对患者进行健康知识地传递，更关注患者的信息反馈，属于干预者与研究对象之间进行双向信息传递的教育方法，能够更加高效地促进患者进行主动康复锻炼，建立健康行为。反馈式健康教育不仅提高患者对不正确康复行为的认知，更在反馈的过程中增强了患者对术后健康行为的自我效能，因而患者能够按照干预人员制订的锻炼方法进行有效锻炼，最终患者的生活能力得以提高。
综上所述，早期床上单车运动联合反馈强化式健康教育可以促进 TKA 患者膝关节功能恢复，减轻疼痛感，提高患者日常生活能力。
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