张 林 向 森 孟 强
肺癌有很多种类型，根据细胞的形态，大小，可以分为小细胞癌和非小细胞癌[1]。小细胞癌主要是指神经内分泌肿瘤，这种类型的肿瘤细胞对化疗比较敏感，但是这种细胞增殖比较快，比较活跃，很早就发生了转移。而非小细胞癌又包括很多种类型，包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌和大细胞癌。非小细胞癌的恶性程度十分严重，多数患者被发现时已是癌症晚期阶段[2-3]。不同类型的癌症，有不同的治疗的方案和手段。诊断非小细胞癌，需要进一步做免疫组化来鉴别具体是哪种类型的肿瘤细胞，然后根据不同的肿瘤细胞类型来选用不同的治疗方案。
随着科学技术的更新，VMAT技术已广泛应用于各类恶性肿瘤的临床治疗当中，对比IMRT技术来说添加了调整角度自由度的功能，而且其照射效率也更高[4]。不过VMAT也会对肺低剂量区的照射体积造成较大影响，有研究表明肺低剂量区的照射量与放射性肺炎等并发症存在一定联系[5]。为了研究对比VMAT技术和IMRT技术在NSCLC靶区及危及器官中的剂量参数差异，选取我院2019年10月至2021年10月期间收录的72例晚期NSCLC并接受放射治疗的患者作为观察对像，具体研究内容如下。
1.1 一般资料
选取我院2019年10月至2021年10月期间收录的72例晚期NSCLC并接受放射治疗的患者，根据不同治疗计划将患者分为VMAT组38例和IMRT组34例。纳入标准：①所有患者均确诊为非小细胞肺癌患者，参照《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2018版)[6]》；
②年龄42～71岁；
③无远处转移患者；
④此前未进行过放疗化疗。排除标准：①合并免疫功能不全患者；
②孕妇患者；
③合并精神类疾病患者。VMAT组38例，其中男性22例，女性16例，年龄42～71(55.04±7.32)岁，BMI指数21～26(22.07±1.13)kg/m2，TNM分期Ⅱ期18例，Ⅲ期患者20例；
IMRT组34例，其中男性19例，女性15例，年龄42～71(55.13±7.22)岁，BMI指数21～25(22.10±1.07)kg/m2，TNM分期Ⅱ期17例，Ⅲ期患者17例，两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P<0.05)，如表1。
表1 两组一般资料对比
1.2 方法
1.2.1 CT扫描 所有患者呈平躺仰卧姿势，双臂交叉曲肘处于头顶位置，双腿伸张自然分开，使用热塑体模保持固定并确定参考点位置，保持呼吸平稳状态下进行CT扫描(层厚间距：3～5 mm，电流：60～100 mA，电压：120 kV)，将检测图像数据传输至电脑。
1.2.2 勾画靶区与危机器官 靶区勾画参照ICRU62号报告[7]，结合CT图像资料以及其他相关影像学信息，对大体肿瘤区(gross tumor volume，GTV)、临床靶区(clinical target volume，CTV)，CTV在GTV基础上适当延伸(腺癌延伸0.8 cm，鳞癌延伸0.6 cm)、计划靶区(planning target volume，PTV)进行勾画，同时勾画危及器官包括心脏、肺部、脊髓等。
1.2.3 制定放疗计划 VMAT计划采取双弧照射(单弧照射时间：1分30秒，单弧起止角度：分别按顺时针和逆时针设置180°，机架角度：4°)，总照射剂量为60 Gy，单次照射剂量2 Gy。IMRT计划采取静态调强技术(优化类型：DMOP，照射角度根据具体情况调整)，依据PTV确定计划参考点，照射顺序从靶区到肺和脊髓，总照射剂量为60 Gy，单次照射剂量2 Gy。
1.3 观察指标
两组靶区剂量参数对比，包括PTV：最小剂量(Dmin)、平均剂量(Dmean)和最大剂量(Dmax)；
两组危及器官剂量参数对比。
1.4 统计学方法
2.1 2组靶区剂量参数对比
VMAT组PTV中Dmin、Dmean、Dmax均低于IMRT组，HI低于IMRT组，CI高于IMRT组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组靶区剂量参数对比
2.2 2组危及器官剂量参数对比
VMAT组双肺的MLD以及不同剂量区V5、V10、V20、V30都要高于IMRT组，2组对比差异具有统计学意义(P<0.05)；
心脏方面的V30与V402组比较无显著差异(P>0.05)；
脊髓DmaxVMAT组高于IMRT组，2组对比差异具有统计学意义(P<0.05)，如表3。
表3 2组危及器官剂量参数对比
非小细胞肺癌的治疗手段多种多样，包括手术放疗、化疗、生物靶向治疗、免疫治疗等，放疗是治疗非小细胞肺癌的重要手段之一[8]。有放疗适应症的患者，在接受规范的放疗之后，可以提高患者的肿瘤局部控制力，延长患者的总生存时间以及无肿瘤进展生存时间[9-10]。如局部晚期的非小细胞肺癌患者，有的患者经过放疗之后可以完全缓解，即复查胸部CT的时候肿瘤全部消退。也有部分患者，对放射线的照射敏感性不高，放疗之后，肿瘤消退效果不佳或不消退，规范放化疗可以使大部分患者获得生存获益。放疗是一把双刃剑，在获得疗效的同时，也存在治疗的副反应，如放射性肺炎、气管炎、食道炎等等，存在一定的治疗风险[11]。相关研究显示[12]，患有肺部功能疾病的患者在进行放射治疗时，V10、V30在≤25%的情况下发生放射性肺炎等并发症的概率普遍减小,但是受照射体积与剂量之间的关系还没有确切的定论。
本次研究结果显示VMAT组PTV中Dmin、Dmean、Dmax均低于IMRT组，HI低于IMRT组，CI高于IMRT组，虽然VMAT计划的靶区剂量分布相对更均匀，适形度也更好，但是两组的靶区剂量分布差异并不大。VMAT技术是旋转放疗和调强放疗的结合[13]。在调强放疗技术问世之前，常规采用的计划设计方法是根据靶区的位置以及周围的危及器官布置几个照射野，这几个照射野尽量避开危及器官，而且这几个照射野的形状与靶区在该方向上的投影保持一致。在根据这种方法进行治疗时，机架转到照射野对应的角度之后停下，然后出束。还有一种方法就是机架围绕人体旋转一周，在旋转的过程中出束，就是旋转放疗。旋转放疗最大的优势体现在对付居于体中的肿瘤，肿瘤组织被危及器官包裹了起来，这样就很适合从多个角度出射线。靶区周围的每个危及器官虽然都会受到照射，但相对于只从几个方向照射的几个器官来说平均受量却减少了。相当于分担负荷的组织增加，每个组织均摊到的相对减少，旋转放疗利用就是这个原理[14-16]。VMAT治疗过程中，在机架围绕着人体旋转的同时，治疗机出束，在出束的同时多叶光栅(MLC)也在不断运动着，通过形成一个个子野来达到调强的目的，使得靶区内任何一点的剂量是相等的。因此旋转调强放疗对于机器性能和MLC的到位精度要求很高[17-18]。对于两组危及器官剂量对比则是发现VMAT组双肺的MLD以及不同剂量区V5、V10、V20、V30都要高于IMRT组，表明IMRT计划对于危及器官组织的伤害更小。因为IMRT是依靠影像定位，使高能射束的形态始终与对肿瘤的投影的一致或是近似一致，这样可以较大幅度地增加肿瘤的剂量，提高肿瘤控制率的同时使周边正常组织免受过量损伤，Xu等[19]的研究结果也表明了这一观点。
综上，然VMAT计划的靶区剂量分布，适形度优于IMRT计划，但是两组的靶区剂量分布差异并不大，而且对于肺部MLD以及V5、V10等低剂量区都是IMRT计划更优，对于肺部功能较差的放疗病人可能IMRT计划更佳。
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