董思颖，陈 建，李艳梅，杨鹏飞，李 娟*
(1.宁夏医科大学总医院核医学科，宁夏 银川 750004；
2.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750004)
前列腺癌(prostate cancer，PCa)是全球男性第二大常见癌症，居男性癌症死因的第五位[1]。近年PCa在我国的发病率和死亡率均呈持续上升趋势[2]。骨骼是PCa最主要的转移部位，约90%的晚期PCa病例存在骨转移[3]。骨转移是评估PCa预后的重要因素[4]，转移灶越多，患者生存期越短[5]。2018年美国癌症统计数据[6]显示，局限性PCa患者5年生存率接近100%，而伴远处转移者则仅为30%。预测初诊PCa患者骨转移风险，有助于划分不同预后人群，进而对患者进行个体化临床管理并提高其生存期。作为PCa特异性分子影像学诊断技术，前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)PET/CT诊断PCa骨转移的效能优于常规全身骨扫描[7-9]。目前PCa成像最常以68Ga标记的PSMA抑制剂作为显像剂，所获PSMA表达参数，如前列腺肿瘤PSMA表达体积(prostate PSMA tumor volume，PSMA-TVp)和前列腺肿瘤PSMA表达总量(prostate total lesion PSMA，TL-PSMAp)，均为PCa危险分层和评估转移风险的独立因素[10-11]。与68Ga标记的PSMA配体相比，新开发的18F-PSMA-1007显像剂具有更易获取、产量更高、半衰期更长、物理空间分辨率更高及尿路排泄更少等优势[12]。本研究观察以原发灶18F-PSMA-1007 PET/CT参数预测PCa骨转移的价值。
1.1 研究对象 回顾性分析2020年5月—2022年4月53例于宁夏医科大学总医院接受18F-PSMA-1007 PET/CT检查的初诊PCa患者，年龄56～79岁，平均(68.3±6.4)岁。纳入标准：①经超声引导下穿刺活检或手术病理证实PCa，Gleason评分6～9分；
②于确诊4周内接受18F-PSMA-1007 PET/CT检查，且未接受任何治疗；
③血清总PSA(total PSA，tPSA)检测与18F-PSMA-1007 PET/CT检查间隔时间≤2周；
④资料完整且无其他肿瘤病史。根据是否发生骨转移，将PCa患者分为骨转移组(n=27)及无骨转移组(n=26)。本研究经院伦理委员会批准(批准号：2020-083)，检查前患者均签署知情同意书。
1.2 仪器与方法 采用GE Discovery VCT型PET/CT扫描仪，日本住友HM-10回旋加速器所产18F，PSMA-1007前体由德国ABX高级生化化合物有限公司提供；
自行以PET-IFB-X5型自动合成器(陕西正泽生物技术有限公司)合成18F-PSMA-1007，放射化学纯度>95%。嘱患者仰卧，经静脉注射18F-PSMA-1007(4.81 MBq/kg体质量)60～90 min后行PET/CT扫描，范围从颅顶至股骨中段。CT扫描参数：管电压120 kV，自动调制管电流30～210 mA，节距0.56∶1，管转速0.5 s/r，层厚3.75 mm，重建层厚3.75 mm。PET采集7～9个床位，2.5分钟/床位。采用迭代重建法(迭代次数2，子集28)，以CT对PET图像进行衰减校正；
于麦迪克斯工作站系统(北京麦迪克斯科技有限公司)显示最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)图、PET、CT及融合图。
1.3 图像分析 由2名具有10年以上工作经验的核医学科医师采用双盲法阅片，遇有分歧时经协商达成共识。将前列腺内18F-PSMA高摄取病变且经穿刺活检或手术病理证实的病变判定位原发PCa病灶。参照文献[13]标准，将骨骼上出现18F-PMSA高摄取病变，并排除骨折、外伤、退行性病变等假阳性，且同时满足以下2个及以上条件者诊断为骨转移：①至少2种影像学检查提示存在骨转移；
②影像学检查显示存在转移灶，且经抗肿瘤治疗有效(病变部位放射性摄取变淡或范围缩小)；
③临床出现骨痛症状，局部抗肿瘤治疗后疼痛缓解；
④tPSA升至100 ng/ml及以上。
采用三维勾画法勾画PCa原发灶感兴趣容积(volume of interest，VOI)，手动排除周围非瘤组织及器官(膀胱及直肠)。以阈值法[40%最大标准摄取值(maximum standard uptake value，SUVmax)]于原发灶VOI内获得PSMA-TVp及平均标准摄取值(mean standard uptake value，SUVmean)，TL-PSMAp=SUVmean×PSMA-TVp(图1)。
图1 患者男，61岁，PCa无骨转移，Gleason评分7分，血清tPSA 8.47 ng/ml A.全身MIP图示PCa病灶PSMA摄取异常增高(箭)；
B、C.腹部轴位18F-PSMA-1007 PET图(B)及PET/CT融合图(C)示前列腺右叶结节状PSMA摄取浓聚灶(箭)，采用三维勾画法勾画原发灶VOI(红圈)，测得其SUVmax=7.99，PSMA-TVp=1.20 cm3，TL-PSMAp=6.17 cm3
1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件及MedCalc 20.0软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用t检验进行组间比较；
以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，组间行Mann-WhitneyU检验。以Spearman检验分析治疗前PSMA表达参数与tPSA水平及Gleason评分的相关性。采用单因素logistic回归分析预测PCa骨转移的独立因素。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，计算PSMA表达参数的曲线下面积(area under the curve，AUC)，评价其预测骨转移的价值，并以DeLong检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 基本资料及PET/CT参数 骨转移组与无骨转移组初诊PCa患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)。骨转移组Gleason评分、血清tPSA水平及PET/CT PSMA表达参数(SUVmax、PSMA-TVp、TL-PSMAp)均高于无骨转移组(P均<0.01)，见表1及图2。
图2 患者男，64岁，PCa伴多发骨转移，Gleason评分9分，血清tPSA 113.59 ng/ml A.全身MIP图示PCa原发灶及全身多发转移；
B～D.轴位18F-PSMA-1007 PET/CT融合图示PCa原发灶(红箭)呈高摄取，SUVmax=20.05，PSMA-TVp=34.00 cm3，TL-PSMAp=419.37 cm3，肋骨(白箭)、胸椎(黄箭)及腰椎(蓝箭)多处转移
表1 53例PCa患者基本资料及PET/CT参数比较
2.2 相关性分析 治疗前原发灶SUVmax、PSMA-TVp及TL-PSMAp 与tPSA水平均呈正相关(r=0.470、0.662、0.730，P均<0.001)，与Gleason评分均呈正相关(r=0.520、0.533、0.403，P均<0.01)。
2.3 单因素logistic回归分析 原发灶SUVmax、PSMA-TVp与TL-PSMAP均为预测PCa骨转移的独立因素，OR分别为1.091[95%CI(1.012，1.175)，P=0.023]、1.327[95%CI(1.116，1.576)，P=0.001]及1.042[95%CI(1.014，1.071)，P=0.003]。
2.4 评估效能 原发灶SUVmax、PSMA-TVp及TL-PSMAp评估PCa骨转移的AUC分别为0.734、0.908及0.929；
PSMA-TVp和TL-PSMAp的评估效能明显高于SUVmax(Z=2.179、2.940，P均<0.05)，而PSMA-TVp与TL-PSMAp差异无统计学意义(P=0.572)，见表2及图3。
图3 原发灶PET/CT参数评估PCa骨转移的ROC曲线
表2 PCa原发灶PET/CT参数评估骨转移的ROC曲线分析结果
欧美国家初诊PCa患者骨转移率为3%～10%，我国患者为13.3%～26%[14]。骨转移导致的骨相关事件是晚期PCa患者死亡的主要原因，伴骨转移者生存率明显低于无骨转移者[4]。血清tPSA、Gleason评分及临床T分期均无法全面反映有无骨转移，而传统影像学方法如CT、MRI及骨扫描等在诊断PCa和分期等方面同样存在不足[15]。近年来，PSMA PET/CT分子显像在PCa临床管理中展现出巨大潜力。PSMA在大部分PCa细胞膜上呈过度表达，18F-PSMA-1007 PET/CT判断PCa初始分期和诊断转移及复发的效能优于常规影像学检查[7，16-17]，且其体积参数如PSMA-TVp和TL-PSMAp可以量化全身肿瘤负荷[18]，进而评估疗效并预测生存率[19]。
本研究骨转移组PCa原发灶的SUVmax、PSMA-TVp、TL-PSMAp均明显高于无骨转移组，表明PSMA表达参数有望成为预测骨转移风险的指标。既往研究[20-21]显示，tPSA水平、Gleason评分与患者预后和存活率密切相关，可用于识别存在骨转移风险患者。
本研究结果显示，PCa原发灶PSMA表达参数与患者tPSA水平及Gleason评分均呈正相关，进一步提示其具有预测骨转移风险的潜力。logistic回归分析结果表明，PSMA表达参数均为预测骨转移的独立因素，且PSMA-TVp及TL-PSMAp的诊断价值高于SUVmax，可能原因在于SUVmax仅代表病灶高PSMA表达区域的最高值，而PSMA-TVp可揭示病灶高PSMA表达水平区域的总体积，TL-PSMAp则反映病灶高PSMA表达水平的总量，均可更全面地反映肿瘤负荷，与李可心等[22]观点相符。此外，本研究与LIU等[10-11]对于SUVmax预测效能的评价结果存在差异，LIU等[10-11]认为SUVmax无法预测骨转移，可能与研究范围、使用的分子探针及患者T分期、Gleason评分存在差异有关。
综上，18F-PSMA-1007 PET/CT所示原发灶PSMA表达参数可用于评估PCa骨转移，尤以其体积参数PSMA-TVp和TL-PSMAp更有价值。但本研究为单中心、回顾性观察，样本量小，且骨转移均为临床诊断，未经病例证实，可能存在误差；
仅根据最常用阈值即SUVmax的40%计算PSMA-TVp和TL-PSMAp，未涉及其他阈值，有待进一步完善。