刘义森 庞仕秀 许星星 张星宇 童步升
人工耳蜗植入(CI)是目前解决重度和极重度感音神经性耳聋的一种有效途径，随着社会发展的进步，人类寿命延长，人口老龄化的进程加速，老年人听力问题也得到社会的重视。但目前国内人工耳蜗更多地被应用于先天性耳聋的幼儿患者，老年人由于思想保守，患有高血压、糖尿病等生理疾病，在手术上存在顾虑。由于人工耳蜗的价格较高，进一步限制了人工耳蜗在我国老龄人群中的应用。国内外针对老年人的研究相对较少。本文通过回顾性分析我科27位70岁以上行国产人工耳蜗植入术的老龄语后聋患者的资料，以期对我国老龄人群人工耳蜗植入术的开展及国产人工耳蜗的安全可靠性提供参考数据。
1.1 患者资料
2020年5月至2021年8月在我科行人工耳蜗植入术的70岁以上老年患者27人（见表1），70～79岁22人，80～89岁3人，91岁2人。平均年龄75.4岁，均行单耳植入，其中左耳13人，右耳14人。11人伴有高血压，2人伴有糖尿病，2人伴有冠心病，1人伴有高血压、糖尿病和冠心病。4人有慢性中耳炎鼓膜穿孔不伴有胆脂瘤。
表1 患者基本资料
术前准备：完善术前常规检查，及心脏超声、肺功能检查等，确保无明显手术禁忌症。通过颞骨CT、内听道MRI及耳内镜等检查排除中耳胆脂瘤、内耳畸形病变。对于有高血压患者，给予较停口服利血平并更换其他降压药。血糖控制不佳的给予胰岛素注射。充分告知手术利弊，老年患者虽然听力较差，但无痴呆、思路不清晰等情况，对于接受手术较配合，家人大力支持。植入体为国产力声特，型号LCI-20PI。
1.2 方法
27位患者均通过耳后切开顺利植入人工耳蜗，对于有慢性中耳炎鼓膜穿孔患者，同步在耳内镜下用耳屏软骨内置法修补鼓膜。随访9～24个月，由于患者认知及家庭支持不同，主要表现为每天佩戴时间的不同。根据每天佩戴人工耳蜗时间分为两组，组1每天坚持规律佩戴大于8小时，组2每天不规律佩戴小于8小时。采用听觉行为分级标准（CAP）对每位患者行术前术后评估，术后评估节点为最长随访时间当月。对两组性别、植入耳侧别、耳聋时间、年龄、随访时间进行统计学分析。
1.3 统计学分析
采用SPSS 20.0对数据进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
1位患者在术后9个月因反复头昏伴焦虑，取出人工耳蜗。其余26位患者无严重并发症发生。13位患者（组1）坚持佩戴大于8小时/天，术前CAP平均为1.38±0.87，术后CAP平均为5.23±1.09，差异有统计学意义（P＜0.05）。另13位患者（组2）不规律佩戴，术前CAP平均为1.54±1.33，术后CAP平均为2.92±1.04，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的性别、植入耳侧别、耳聋时间、年龄及随访时间差异无统计学意义(P＞0.05），术前平均CAP差异无统计学意义(P＞0.05）,术后平均CAP差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 患者分组资料比较及术前术后CAP对比
3.1 老龄语后聋患者人工耳蜗术的选择必要性
我国2013年人工耳蜗植入指南指出语后聋人工耳蜗植入适合各年龄段[1]。与国外人工耳蜗多为老年人相比，我国老年人植入人工耳蜗相对较少，首先可能与思想保守有关，不把耳聋当成一种疾病，认为耳聋是器官功能的自然衰退；
其次为高昂的费用，让许多老人及家庭成员不敢奢求；
再次，老人多合并有心脑血管病，手术为全麻，部分医务人员及家属对老人身体状况表示担忧，从而不能积极对待。家庭经济基础和家人支持是影响老年人CI的重要因素。随着年龄的增长，老年患者会出现渐进性、永久性的听力丧失，从而限制了其在日常环境中的交流，并对社会情感领域产生影响，甚至被社会孤立[2]。当患有其他疾病时，如老年性痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病、中风等，这种情况就会变得更加严重[3]。因此，老龄群体非常需要个性化的听觉支持。
对于长期听觉剥夺的患者，植入年龄并不构成预后不良的因素，长期听觉剥夺不应作为拒绝人工耳蜗植入的标准[4]。张斯等[5]将36名听觉剥夺时间在20年内的语后聋患者以10年分界分为两组，CI术后的听觉言语康复效果无明显差异。
3.2 老龄语后聋患者人工耳蜗植入术的个体化差异及听觉康复
对于老龄语后聋患者，由于双耳听力减退及病变较复杂，要综合分析耳聋病程、程度、听力干预效果、聆听习惯耳及用手习惯等。在语前聋儿童和语后聋成年人中，右耳有优势[6]。不仅是理论上的原因，而且因为支配手可以易于体外机的调整。对于双耳听力下降时间同步，耳聋程度一致的语后聋患者，选择右耳。对于双侧耳聋程度不一致，选择重度聋时间较长、听力较差侧作为植入耳，最大限度地发挥人工耳蜗的功能和优势的同时，可保留患者对侧较好耳的残余听力[7]。
本研究中一位患者经影像学提示，左侧听神经瘤1.6*1.2cm，在临床上属于小听神经瘤（直径＜2.5 cm）。Eitutis ST等[8]研究不切除内听道肿瘤的人工耳蜗植入术可行，肿瘤的存在没有影响听力康复效果。火子榕等[9]通过在唯一听力耳并伴有听神经瘤侧植入人工耳蜗后，纯音听力显著改善，但言语识别能力未显著提高，考虑肿瘤压迫听神经影响血供以及另一耳失用没有双耳聆听有关。本组该患者考虑年龄较大，听神经瘤发展缓慢，与患者本人及其家属充分沟通后行左侧单纯人工耳蜗植入，术后结合右耳助听器，发挥双耳聆听效果，其听力及言语识别率较术前明显提高。
本组有4例伴有慢性中耳炎鼓膜穿孔，排除中耳胆脂瘤，在人工耳蜗植入同时一期行鼓膜修补术，取同侧耳屏软骨在耳内镜下采用内置法修补鼓膜，均获得成功。考虑患者年龄较大，一期手术可减少麻醉手术次数，降低全麻手术风险及治疗成本，并且解决了患者本人反复中耳感染的烦扰。如果中耳炎症处于进展期或急性期，且存在耐药菌感染时，应避免一期手术[10]。
本组患者术后均未出现严重全身并发症，有4例暂时性眩晕，1例反复性头昏伴焦虑并在术后9个月时取出人工耳蜗。Veroul E等[11]报道成人耳蜗术后眩晕发生率为36%，其中3.6%患者有持续性眩晕（＞1年），人工耳蜗植入术后眩晕的发生是难以预测的，与年龄、手术侧、手术技巧、电极排列特点等没有关联。Rasmussen KMB等[12]通过视频头脉冲试验(video-head impulse test，vHIT)、颈前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)等进行前庭功能评估，认为人工耳蜗植入14个月内前庭功能有明显恶化，之后前庭功能达到平稳，但是大多数病人前庭症状较少或不变。本组患者术后主诉反复头昏，复查人工耳蜗电极在位，但患者焦虑症状较重，应其强烈要求，予以取出人工耳蜗，在后续随访中该患者心理状态逐渐稳定，提醒我们老年人的心理状况在人工耳蜗康复过程中起重要作用。
本研究中有1位大前庭导水管及2位圆窗膜骨化患者，经CI术后CAP分级均有显著提高。Pan L等[13]通过Meta分析证实人工耳蜗治疗大前庭导水管引起听力障碍的有效性和安全性，其术后康复临床疗效与内耳结构正常的患者相似。LVAS是耳蜗手术的最佳人选之一，应该在听力损失的早期阶段接受CI，这时他们的言语感知能力较强，可以更早地建立稳定的听力[14]。对于圆窗膜骨化患者，直接磨除骨化圆窗膜或通过圆窗龛前下方定位鼓阶开窗入路，均顺利将电极植入鼓阶。圆窗硬度的增加是影响低频残余听力的主导因素[15]。残余听力在很大程度上影响患者的术后满意度，低频的残余听力有助于患者在弥漫性噪音中识别语言，以及感知音乐。要求术者对此类患者更要求微创植入。
虽然两组术后的CAP都有改善，但组2的改善更明显，表明患者术后佩戴时间越长，佩戴时间越规律，听觉康复效果越满意。短期的听觉康复训练或增加人工耳蜗使用强度均达到满意效果[16，17]。老年人平均每日使用CI的程度与语言理解能力有关，与年龄无关[18]。大部分老年人比较喜欢安静的环境，对于术后康复及其不利，因此更需要患者的家庭支持。影响患者术后听觉康复的变量因素很多，如患者术前实际听力水平、知识文化水平、中枢功能、聆听习惯等,但这些因素只能解释不到1/3的变量因素，约2/3以上的因素是未知的[19]，这些因素可能和听觉中枢及大脑皮层的重塑有关。
本研究表明，70岁及以上老龄语后聋患者可安全接受国产人工耳蜗植入术，术前要充分与患者及其家属沟通，详细说明术后听觉训练的重要性。根据个体差异进行个性化手术，患者的认知水平及家庭支持越高，佩戴时间越长、越规律，听觉康复效果越满意。
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