李春丽 陈沛 姚琳莉 刘卫红 陈星
慢性化脓性中耳炎早期表现为传导性听力减退，治疗方式主要是鼓室成形手术，如不及时治疗，往往合并感音神经性听力下降[1-3]。考虑到双耳同期手术会增加感音神经性听力下降发生风险，手术时间的延长也可能增加其他并发症的发生概率[4]，且术后双耳包扎还会导致患者短暂的听力交流障碍，故对双侧慢性化脓性中耳炎常选择分期手术。近年来耳内镜外科技术成熟开展，为双侧同期鼓室成形手术提供了新的理论和技术支持[5,6]；
Dursun[7]、Mane[8]、戴俨若[9]、张静[10]等都报道了耳内镜下双侧同期鼓室成形手术的临床经验，认为耳内镜下双侧同期鼓室成形术安全、有效且经济。本研究拟通过分析耳内镜下双侧同期鼓室成形术患者的主要手术耳和对侧耳病变情况及病例的选择，耳内镜下手术操作技巧，术后双耳疗效等，以探讨耳内镜下双侧同期鼓室成形术的可行性及治疗效果。
1.1研究对象 以2017年1月～2019年6月收治的21例拟行耳内镜下双侧同期鼓室成形术的患者为研究对象，其中男13例，女8例，年龄21～69岁；
入选标准：① 诊断双侧慢性化脓性中耳炎静止期，均符合中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)的诊断标准[11]；
②患者与家属均有双耳同期手术的意愿，能理解双侧手术风险及术中手术方案调整可能；
③既往无耳部手术史；
④主要手术耳术前评估为不涉及镫骨手术，对侧耳限定为鼓膜紧张部中央性穿孔(不限穿孔大小)、颞骨高分辨CT(HRCT)显示鼓室、鼓窦及乳突结构正常，气骨导差(air-bone gap，ABG)小于30 dB的传导性或混合性听力损失，仅需行I型鼓室成形术；
⑤主要手术耳术前评估为涉及镫骨手术，对侧耳鼓膜紧张部中央性穿孔直径在3 mm以下，可选择筋膜粒填塞修补。
1.2手术方法 所有患者均在全麻下施行手术，采用德国Storz公司直径2.7 mm、长度14 cm的0°和30°耳内镜，内镜显像系统采用德国Storz公司IMAGE1显示系统和图文工作站，采用德国Storz公司耳显微手术器械。
患者平卧，头向对侧偏斜30°，完成主要手术耳手术后，将患者头位转向对侧，调换显示器到对侧，重新摆台，实施对侧耳I型鼓室成形术。
在0°耳内镜下由里至外依次于外耳道骨膜下、外耳道口或耳屏处多点注射肾上腺素盐水(10 ml生理盐水含10滴0.1%肾上腺素)。取略大于穿孔的肾上腺素棉球，嵌置于鼓膜穿孔处保护鼓室，清洁术腔后取出肾上腺素棉球，处理鼓膜残边形成新鲜创面。在外耳道后壁距离鼓环外侧6 mm做弧形切口，作外耳道皮肤-鼓膜瓣，进入鼓室时注意保护鼓索神经。根据病变情况决定移植物取材部位及大小，尽量一取双用，灵活选用耳屏软骨-软骨膜、耳甲腔软骨-软骨膜，耳廓软骨及软骨膜；
在耳屏部位取材时，尽量保留耳屏游离缘2～3 mm的软骨，以保证术后耳屏外形；
对有佩戴塞入式耳机要求的患者，改取其他部位的移植物；
取耳甲腔软骨及软骨膜时可同时行耳甲腔成形，以扩大外耳道口。
主要手术耳鼓膜穿孔直径在3～7 mm时行夹层法鼓膜修补术，对直径大于7 mm的大穿孔病例行内置法鼓膜修补术，但也尽可能在鼓膜紧张部前下或者下方局部使用夹层法。对侧耳全部行夹层法或嵌入法鼓膜修补术；
夹层法鼓室内不放明胶海绵，以减少对鼓室、内耳的影响。
1.3术前及术后3个月行耳镜及纯音听阈检查 患者术前及术后3个月均行耳内镜检查，观察术前术后鼓膜情况和术后有无并发症；
术前和术后3个月时测试0.5、1、2、4 kHz4个频率的平均气导和骨导听阈、平均气骨导差值；
比较手术前后平均气导听阈及平均气骨导差的变化，同时观察鼓膜愈合情况。
1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件，组内手术前后比较采用单样本t检验。
拟行耳内镜下双侧同期鼓室成形术的21例中，3例术中对侧耳改二期手术，故实际完成18例。3例改二期手术的原因是：1例既往有心脏支架植入手术史，长期服用法华林，虽停药半月，但术中出血控制不理想，手术时间相对延长；
1例主要手术耳术中发现鼓室硬化，镫骨底板固定，术中进行了镫骨松解撼动术，且对侧耳鼓膜穿孔约7 mm大小；
另1例术中发现主要手术耳鼓室天盖破坏，术中行耳内镜下脑脊液耳瘘修补术。
18例完成耳内镜下双侧同期手术的患者中，主要手术耳完成I型鼓室成形术7例、II型9例以及III型2例；
对侧耳均行I型鼓室成形术。术后3个月，18例中15例主要手术耳鼓膜一期愈合，愈合率为83.3%(15/18)，3例未能一期愈合，但鼓膜穿孔较术前均有缩小，其中I型鼓室成形术2例，在门诊经内镜下处理后穿孔愈合；
II型鼓室成形术听骨有移位1例，拟二期行修正手术。18例对侧耳鼓膜穿孔均一期愈合，愈合率为100%。所有病例术后均无面瘫、眩晕及感音神经性聋。
主要手术耳及对侧耳术前及术后3月平均气导听阈、平均气骨导差见表1，手术前后比较差异均有统计学意义(均为P<0.01)。
表1 双侧同期手术患者主要手术耳及对侧耳手术前后平均气导听阈及气骨导差
耳内镜外科技术的特点和优势为双侧同期鼓室成形手术提供了更好的技术实施条件。耳内镜手术无需耳后等皮肤切口，术后伤口护理简单，无需使用头部绷带和包扎，减少了术后包扎使患者耳闷症状加重、且引起短暂交流障碍的不适，其仅在取移植物的耳屏内侧留下一个小切口，明显提高术后的舒适度。而且双侧同期手术患者只经历一次手术过程，这也是双侧同期手术的一个重要优势，只要术前详细沟通告知术后双侧耳堵塞不适等术后注意事项，可以增加患者术后的适应能力。
戴俨若[9]及张静[10]等均报道了耳内镜下双侧同期鼓室成形手术，手术成功率高，且未出现严重并发症。Mane等[8]认为双侧同期手术仅需一次手术麻醉，减少了手术时间和术后复诊次数等，使治疗周期缩短且医疗成本降低。本研究术前筛选出合适病例，术中灵活抉择，18例患者实施了耳内镜下双侧同期手术，术后患者的听力明显改善，满足了患者双耳同期手术的主观要求。
对于双耳同期手术，尤其需要重视术前与患者及家属的沟通，告知患者虽然对侧耳鼓膜穿孔小、操作简单，不需要处理听骨链，可采取双耳同期手术，但仍有手术风险；
如果鼓膜穿孔较大或非中央性穿孔，需要处理听骨链，则分期手术更安全；
使患者能理解手术中根据术中所见病变程度可能更改手术方式，不能完成双侧同期手术；
对于双侧同期手术风险，如果患者有疑意，则只行单侧手术。
本研究筛选病例时，主要依据病史、鼓膜形态、听力学检查和影像学检查，初步筛选并排除主要手术耳伴发或累及内耳疾病患者；
对于有鼓室硬化、镫骨固定可能者，更需术前与患者沟通，告知术中可能根据情况取消同期手术。I型鼓室成形术较少出现医源性感音神经性听力下降，所以在选择病例时，将对侧耳限定为鼓膜紧张部中央性穿孔，且仅需行I形鼓室成形术者，以尽可能减少出现医源性听力下降的风险，与Rai[12]、Raghuwanshi[13]等的病例选择一致，目的均是减少对听骨的骚扰、降低手术导致感音神经性听力损失的风险，缩短整体手术时间和减少手术并发症的发生。
筛选出的耳内镜下双侧同期鼓室成形手术的病例，在实际手术过程中可根据术中所见病变程度再灵活抉择。Dursun等[7]认为如果一侧耳术中因清理病变等原因造成卵圆窗或圆窗损伤而有内耳暴露风险时，可以停止对侧耳手术。本研究中有3例拟行同期手术者，术中临时改二期手术，其中1例主要手术耳进行了镫骨撼动术，有增加内耳损伤、感染及感音神经性聋的风险，遂将对侧耳改为二期手术；
另1例长期口服法华林患者术前虽已停药半月，但术中仍易渗血影响视野，延长了手术时间，增加了并发症的概率，故取消了对侧耳同期手术；
廖华[14]、赵喜红[15]等进行了水下持续灌流模式下鼓室成形手术，可更好地解决耳内镜术中因出血镜头起雾、反复拭镜等不足，值得临床应用。Suzuki等[4]认为麻醉时间与住院治疗时间呈线性关系，因为麻醉时间越长，术后出现并发症的概率越高，本组另外1例为术中清理鼓室天盖骨质缺损处病变时，出现脑脊液耳漏而行脑脊液耳漏修补手术，延长了手术时间，故将对侧耳改为二期手术。
夹层法鼓膜修补术鼓室腔内不放置填塞材料，减少了中耳及内耳感染的可能，减轻了患者耳闷胀感，具有穿孔愈合率高、鼓膜上皮化快、术后鼓膜形态结构好等优点。本研究中更多的使用夹层法完成鼓室成形术，对于鼓膜穿孔太大，或者残余鼓膜太薄、分离上皮层和纤维层困难者，也尽量在鼓膜局部采用了夹层法，以保持好的鼓膜位置形态，以利更好的恢复。Bhat等[16]认为，鼓膜穿孔的位置比大小更影响手术效果，如视野不易暴露的鼓膜前下方穿孔，血供少、容易残留小穿孔，故应注意前下方移植物的紧密贴合。取移植材料侧的外耳道口放置多块约1 cm大小三角形碘仿纱条，术后24小时后尽早去除，以减轻患者术后耳闷胀感等不适。
总之，对有双侧同期手术意愿的双侧慢性化脓性中耳炎患者，术前客观评估病情、筛选合适病例，行耳内镜下双侧同期鼓室成形手术是可行的(术中应根据病情灵活抉择)，是安全、经济、有效的手术方法，且可获得良好的手术效果。
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