王聃丽，唐少华，杨胜波
遵义医科大学人体解剖学教研室 贵州遵义 563099
前锯肌以肌齿起于上8(9)个肋骨外面，止于肩胛骨内侧缘和下角,受胸长神经支配[1-2]。因其具有易采集、血管蒂长、薄而柔韧等优点，临床已在乳房重建中用于覆盖植入物或扩张器[3]，治疗面瘫或美容[4-5]，修复头颈、下肢或足底软组织缺损[6-8]等。然而，肌瓣的不恰当切取或神经损伤有导致翼状肩的风险[9]，行肌神经亚部移植能规避此风险[10]。此外，乳房切除术或乳房切除术后植入扩张器均可诱发前锯肌痉挛导致疼痛。临床可通过前锯肌内大剂量或多点注射肉毒毒素A(botulinum toxin A，BTX-A)阻滞肌痉挛以缓解疼痛[11]。BTX-A的作用位点在运动终板处[12]。有研究[13]证实，肌内神经密集区(intramuscular nerve dense region，INDR)与运动终板带位置一致，可作为BTX-A的替代靶点。基于上述临床需要，本研究拟探索前锯肌肌内神经的整体分布模式，定位肌内神经密集区中心(center of intramuscular nerve dense region，CINDR)的体表位置和深度，以便为前锯肌亚部化移植和BTX-A注射提供形态学指导和依据。
1.1 标本收集无神经肌肉疾病史和胸部变形的30～75岁的中国成人尸体24具(男女各半)，其中12具经福尔马林固定，12具冰冻保存。标本的收集与使用经遵义医科大学伦理委员会同意(批准号：#2020-1-008)。
1.2 大体解剖与测量取经福尔马林固定的12具尸体。取仰卧位，在颈静脉切迹最低点到剑胸结合处连线的左或右侧3 cm处做一纵切口，从肩峰到颈静脉切迹最低点连线上方1 cm处做一横切口，紧贴肌表面将皮肤和皮下脂肪(女性包括乳房)做一层切开，翻向外下。沿肋弓做一弧形切口，向外翻转皮肤与皮下脂肪，暴露前锯肌，观察胸长神经走行、神经分支数目、入肌部位及有无血管伴行。用游标卡尺测量肌长、肌宽和厚度。
1.3 改良的Sihler′s染色法取12具经福尔马林固定尸体的前锯肌，采用改良的Sihler′s染色法染色。①除色素：30 g/L氢氧化钾+体积分数0.2%过氧化氢溶液中2～3周。②脱钙：置入Sihler′s Ⅰ液(V冰醋酸∶V甘油∶V10 g/L水合氯醛=1∶1∶6)中3～4周，每周更换液体1次。③染色：Sihler′s Ⅱ液(VEhrilch苏木精液∶V甘油∶V10 g/L水合氯醛=1∶1∶6)中染色4周，期间更换液体1次。④脱色：Sihler′s Ⅰ液中6～18 h。⑤中和：0.5 g/L碳酸锂溶液中2 h，伴搅拌。⑥透明：V甘油=40%、60%、80%、100%处理各1周。⑦X射线阅片灯上观察肌内神经分支分布，绘制模式图，照相。
1.4 定位INDR和CINDR在肌肉上的位置在Photoshop 2020(美国Adobe SystemsInc公司)软件下框出INDR，标记CINDR。测量与确定INDR和CINDR在肌长上的百分位置以及INDR的面积，将神经分布模式图按照相应比例还原至骨架的相应位置。
1.5 参考线设计紧贴皮肤连接颈静脉切迹最低点(a点)至剑胸结合处(b点)的曲线为纵向参考线(L线)；
经CINDR水平紧贴皮肤连接腋前线(anterior axillary line，AAL)与腋后线(posterior axillary line，PAL)的曲线为横向参考线(H线)。
1.6 CINDR的螺旋CT定位冰冻保存的12具尸体仰卧，仔细解剖暴露前锯肌，结合Sihler′s染色结果，找到CINDR的相应百分位置，硫酸钡标记，原位缝合。16排螺旋CT(德国西门子公司)(120 kV、320 mA、准直64 mm×0.75 mm、片厚1 mm)下扫描，三维重建。Syngo系统(德国西门子公司)下测量：将CINDR在胸外侧壁的体表投影点设为P，P点投射到H线和L线上的位置分别记为PH和PL，a点与PL点之间的长度记为L′。经过P点的水平曲线与腋前线的交点的长度，即P-AAL记为H′。在矢状切面上测量L和L′的长度；
横断面上测量H和H′的长度，以及CINDR的深度。计算H′/H×100%和L′/L×100%。
1.7 统计学处理数据经SPSS 18.0处理。因测得的数据呈正态分布，左右侧间的数据比较采用配对t检验，男女间的比较采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。
2.1 前锯肌肌内神经整体分布模式来自臂丛锁骨上分支的胸长神经主干在前锯肌浅面，腋中线稍后方下行，沿途在第1至第4肌齿上方均分出1～2支初级支进入相应肌齿，入肌后向肩胛骨内侧走行，于肌腹中央树枝样分支，并相互吻合。胸长神经干下行至第5肌齿中部水平入肌，入肌后的树枝样分支不是独立地分布到第5、6、7、8或9肌齿，而是在这些肌齿的肌腹中部吻合形成一个肌内神经密集区，该密集区的面积约为(10.86±0.63) cm2，其中心点(CINDR)分别位于肌宽和肌长上的(48.33±1.12)%和(66.81±1.14)%处(图1)。根据肌神经亚部划分原理(肌内每条独立的初级神经支支配的范围为1个亚部)，前锯肌可分为5个肌神经亚部，即第1～4肌齿各为1个肌神经亚部，第5～8肌齿为1个肌神经亚部。在第5和6肌齿之间可观察到肋间神经进入(91.67%，22/24)。
2.2 前锯肌CINDR的CT定位前锯肌CINDR的体表百分位置分别位于H线和L线的(84.73±2.44)%和(76.79±1.53)%处，穿刺深度为(1.87±0.50) cm(图2)。男女和左右侧的数据比较，差异无统计学意义(表1、2)。
A：Sihler′s染色，白色方框内为神经密集区，白色椭圆为CINDR；
B：肌内神经分布模式图
A：螺旋CT三维重建图像显示CINDR在体表上的位置及设计的参考线；
B：矢状切面上测量L和L′线长度；
C：横断面上测量H和H′线长度；
D：横断面上测量CINDR的深度
表1 左右侧前锯肌各指标的比较(n=12)
表2 男女前锯肌各指标的比较(n=6)
关于前锯肌的肌内神经分布已有一些描述，比如罗益竹等[14]曾描述过胸长神经在前锯肌的上、中、下部分别发出4～6、7～9和2～3支分支，推断该肌的中部是神经主要分布区域。本研究观察到的胸长神经在前锯肌的第1～4肌齿上方发出1～2条初级支，在第5肌齿水平入肌后再发出分支支配第5～8肌齿，与上述研究不同，但本研究发现的分布模式与Nasu等[1]通过显微解剖发现的分布模式基本一致。
有研究[15]发现肌内神经的第一级分支所支配的肌纤维是紧密组合而聚成一体的，并将其命名为感觉-运动亚体或肌亚部。本研究结果提示，前锯肌上4个肌齿各为1个亚部，下4(5)个肌齿只能作为1个亚部。值得提醒的是，临床在移植前锯肌治疗面瘫或美容[4-5]，修复下肢或足底、头颈部软组织缺损等时[6-8]，建议切取下4(5)个肌齿构成的亚部，一是由于上4个肌齿小，受肩胛骨覆盖，位置深，不利于操作；
二是因为一旦伤及上部神经干，会导致下部肌齿同时丧失功能。移植切取下部肌亚部可同时兼顾供受区的功能。
有研究[11]报道，乳房切除术和乳房扩张性重建术可能诱发胸上肢肌(包括前锯肌)痉挛而导致疼痛。BTX-A肌内注射一方面可阻断肌内运动终板处突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌松弛；
另一方面可抑制神经末梢和背根神经节分泌疼痛介质相关蛋白[16]。Layeeque等[11]曾在前锯肌和胸大肌内多点注射100个单位BTX-A，获得较好镇痛效果，可维持3个月左右。但大剂量注射有导致前锯肌麻痹，引发翼状肩的风险[17]。有研究[18]表明，BTX-A的疗效与靶点位置关系密切，如偏离运动终板5 mm，效果降低50%。为此，本研究准确地定位CINDR的位置和深度，为提高其阻滞效果提供指导与依据。本研究测量了INDR的面积。BTX-A治疗成人肢体痉挛的中国指南中建议前锯肌BTX-A的注射剂量为60～70个单位[19]。然而，根据1个单位的BTX-A可浸润1.5～3.0 cm2的研究[20]报道，结合本实验测量的INDR面积进行推算，前锯肌仅需注射3.8个单位的BTX-A。
综上，本研究通过Sihler′s染色法显示前锯肌肌内神经的整体分布模式，探索了前锯肌肌神经亚部划分，应用螺旋CT扫描和三维重建准确定位了前锯肌CINDR的体表穿刺位置和深度，可为前锯肌肌神经亚部移植的选材设计和BTX-A注射靶点的定位提供指导与依据，但还需要临床应用与验证。
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