【摘要】 目的 观察持续腰大池引流治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效。方法 以本院近年来诊断明确的64例自发性蛛网膜下腔出血患者的病历资料为依据,分析引流前后临床症状的变化。结果 腰大池引流治疗自发性蛛网膜下腔出血的64例患者,痊愈61例,死亡3例;发生脑血管痉挛者5例,约8%左右。结论 续腰大池引流治疗自发性蛛网膜下腔出血临床症状改善快,脑血管痉挛等并发症发生率低[1],住院时间缩短,住院费用减低,不失为一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】 蛛网膜下腔出血;腰大池引流;脑血管痉挛;治疗
作者单位:726000陕西省商洛市中心医院
蛛网膜下腔出血是神经内科常见疾病,其最常见的并发症是脑血管痉挛。减少血管痉挛、脑积水等的发生是治疗蛛网膜下腔出血的关键。笔者通过采用腰大池置管将血性脑脊液持续外引流,可以加快脑脊液的生成,促进脑脊液的循环,减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激,缓解脑血管痉挛,改善脑缺血、缺氧状态,有效减少脑血管痉挛等并发症的发生。现就本科近年来采用腰大池持续引流治疗的自发性蛛网膜下腔出血患者的临床资料做一总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 64个病例均符合全国脑血管病学术会议制订的诊断标准。其中原发性蛛网膜下腔出血39例,继发性蛛网膜下腔出血25例,男性患者43例,平均年龄47岁,女性患者21例,平均年龄52岁。
1.2 引流方法 患者取左侧卧位, 有颅内高压者在术前15~30 min静脉注射甘露醇1 g/kg降颅压处理后,选择腰3~4或腰4~5椎间隙为穿刺点,用18号硬膜外麻醉穿刺针垂直进入。通过黄韧带时有落空感继续进针,有脑脊液流出,即进入腰大池,穿刺成功后测脑脊液压力,颅压高于3Kpa时可快速静脉滴注20%甘露醇250 ml,待颅压降至3Kpa以下时放入18号硬膜外导管达腰大池3~5 cm,拔除刺针,固定导管并连接三通接头,接一次性输液管和引流瓶。早期引流袋固定在脑室以上10~15 cm,根据每日引流量调整引流袋高度。持续引流4~7 d, 一般留置时间为5~6 d,引流量为150~200 ml/d,最大引流量不超过350 ml/d。同时常规使用脱水降颅压、抗纤溶药物,静脉滴注尼莫地平抗血管痉挛治疗,积极防治上消化道出血、继发感染等并发症。
2 结果
64例患者,痊愈59例;死亡3例,其中2例为再次出血导致死亡,1例因年龄较大,继发肺部感染、全身衰竭死亡;5例经经颅多普勒证实出现血管痉挛,经抗痉挛治疗后症状好转,无明显后遗症。3例患者出现继发性脑积水,经脑室腹腔分流术后恢复良好。腰大池持续引流后,患者脑脊液由红色逐渐黄变,继而转为无色清亮,短期内患者头痛症状明显减轻,颈项强直症状消除,精神状况、食欲等明显好转。虽然术后有2例患者出现脑脊液漏液,但经局部加压包扎等处理48 h后恢复正常。
3 讨论
3.1 持续腰大池引流的机制
脑血管痉挛的发生、严重程度与出血量及血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关。蛛网膜下腔出血后脑血管壁结构被破坏,血液对血管壁产生机械刺激,加之血管活性物质5-TH、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸等的产生[2],而极易导致脑血管痉挛的发生。腰大池持续引流术可使蛛网膜下腔出血的患者通过加快脑脊液循环,加速蛛网膜下腔积血的廓清,促进脑脊液的再生成,从而淡化血性脑脊液的浓度,减轻积血及其代谢产物对脑血管的刺激所导致的血管痉挛,从而减少由于蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛的发生率。本组64例蛛网膜下腔出血者,引流后脑血管痉挛发生率明显降低,证实该方法对蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛有明显的治疗作用。
3.2 持续腰大池引流的优点
①持续腰大池引流创伤小,操作简单 ,减少了反复腰穿招致感染的机会,减轻了患者的痛苦,在一些条件较好的基层医院易于开展;②硬膜外麻醉管管径较细,具有一定物理阻尼作用,引流速度和引流量易于控制,每日引流量控制在200~300 ml,远多于腰穿脑脊液置换术所能放出的血性脑脊液量, 且流速均匀易于控制;避免脑脊液排出过快致低颅压甚至脑疝形成,安全有效,缩短了疗程,减少了住院时间和费用;③持续腰大池引流加快了蛛网膜下腔出血的清除速度,能较快地降低脑脊液中高铁血红蛋白的含量,也能更快地降低血浆中内皮素的含量[3],有利于减轻脑血管痉挛,从而减轻头痛、意识障碍程度以及降低脑梗死等并发症的发生率;④腰大池引流由于清除存留于蛛网膜下腔中积血速度相对较快,有效地减少了蛛网膜阻塞及蛛网膜粘连,从而降低交通性脑积水的发生率[4]。
3.3 治疗时机 原发性蛛网膜下腔出血入院明确诊断后应尽早行腰穿置管治疗;继发性出血特别是有脑室铸型者,先行血肿碎吸术加侧脑室穿刺引流,2～3 d后再行腰穿置管引流相对更为安全。结合自身多年临床经验,笔者认为腰大池置管引流的时机越早越好,因为尽早排出蛛网膜下腔的血液,可以最大限度的减小和减轻各种有害化学物质的刺激作用,是预防脑血管痉挛问题的关键。
参 考 文 献
[1] 王军,欧绍武,王运杰.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生机制研究进展.医学综述,2007,6.
[2] 史玉泉,周孝达.实用神经病学.上海科学技术出版社,2005:806-813,843-855.