【摘要】 为了面对日益增长的社会保障需求，将社会保险与商业保险融合成为一个重要课题，如何才能有效实现社会保险与商业保险的融合？本文通过对晋江模式的“新农合”的实例研究，分析了在社会保险与商业保险在融合过程中所面临的问题，以及完善措施。
【关键词】农村新型医疗合作商业保险
福建省晋江市从2006年起，在全省率先实行城乡一体化基本医疗保险制度，凡未参加城镇职工基本医疗保险和未享受公费医疗的社区居民均被纳入“新型农村合作医疗”范围。根据该市“新农合”政策中的规定，凡没参加城镇职工医保的该市户籍居民，均可参加“新农合”，由单位、政府、个人三方共同筹资，其中个人只需缴纳30元，而年度内最高可以领取10万元补偿款，充分体现保险的保障功能。晋江市成为在福建省实现城镇居民参加“新农合”的“全民医”的首个试点。
一、商业保险参与新农合存在的问题
商业保险从目前参与合作的模式来看，仍然存在弊端，表现为：
第一，商业保险参与新农合没有足够的政策支持和法律保障。新出台的保险法规对保险公司参与新农合业务定性不明，降低了保险公司参与新农合的积极性。缺乏法律保障及优惠政策也造成了部分地区新农合资金的严重缺口。
第二，保险公司合作医疗基金经营管理风险大。晋江市定点医疗机构管理体制改革相对滞后，主要表现为多年来医疗机构的补偿机制不合理，诊疗费收入太低，医疗机构为了追求自身利益最大话滥用处方权，从而导致患者过度消耗药品和接受医疗服务。
第三，基金管理的模式导致保险公司的主观能动性难以发挥。保险公司受托承办新农合，它只负责承办具体业务，由政府决定收缴和补助的方法，卫生部门履行监督职责，保险公司按照一定比例从基金中提取保险费，虽然这种方式有避免保险公司片面追求商业利益而罔顾农民的保障水平的优点，但也存在一些局限，如抹杀了保险公司在风险控制、精算技术方面的优势。
二、商业保险参与新农合的完善措施
（一）明确法律关系，争取政策支持
要完善现行的保险法规并建立起配套的支持政策，确定商业保险机构、政府和参保农民三者之间各自的地位与法律关系，确定保险公司在新农合中应该承担的责任，并降低其中的政策风险。在资金方面，目前新农合的商业化运作费用也不能及时足额到位是保险机构面临的普遍问题，费用的缺位是由于政府其他部门挤占造成的，其解决方式可以是由中央或者省级政府直接划拨用于新农合的专项资金。另外，保险机构参与新农合的积极性也有赖于税收优惠政策的支持，因此相关减免税收及费用补贴政策的出台是很有必要的。
（二）由单方面参与转向多方面参与
首先，保险公司应在新农合参与的广度方面有所拓展。其一，管理外，商业保险公司应充分参与筹资与支付环节，并且肩负起新农合基金的责任风险，权责统一方能成为新农合真正的管理者。其二，在不断提高筹资标准的前提下按一定比例将新农合基金划分为两部分：一部分是基本保险，另一部分以商业保险模式运作和管理，保险公司肩负起基金投资与运营风险，由其自负盈亏。其三，保险公司应参与定点医院资格认定，并且会同卫生部和政府制订相应的资格考核办法，撤销考核不合格的定点医院资格，以规范医疗服务的供方。
同时，保险公司也应强化其参与新农合的深度。其一，充分利用保险精算和丰富的管理经验，制定新农合工作方案时慎重考虑患者住院情况、当地疾病发生、医药费用情况等因素，并适时调整方案以符合实际需要。其二，加强对医疗费用的控制。乡镇医院医疗技术的不达标参保农民不放心就医，宁愿选择在昂贵的市级医院就医，如2010年，晋江转外补偿基金占48%。所以保险公司可以实行分级住院转诊制度。如实施一些惩罚性措施，对不按规定在乡镇医院首诊的农民降低其赔付比例。目的是通过此方式，在保证乡镇医院医疗服务质量的前提下，鼓励农民先在乡镇医院看病就医，从根本上杜绝浪费医疗资源的现象。
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作者简介：张婷（1991-），女，江苏常州人,西南财经大学保险学院，本科，研究方向：商业保险。
（责任编辑：赵春辉）