中图分类号：R512.6 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.065
文章编号：1006-1959（2018）15-0190-02
重型肝炎为临床危重症，尤其对于有基础疾病的老年患者，并发症多、治疗难度大、病死率高，往往需要多学科结合以提高治疗效果，其中中西医结合治疗重症肝炎临床疗效显著。本文就大黄在急性甲型重型肝炎合并心衰1例中的应用，总结经验并进行相关文献复习，分析大黄在重症肝炎中的作用，旨在提高重症肝炎的临床救治。
1临床资料
患者，老年男性，因“胸闷、憋气、腹胀1周”入院。患者入院1周前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动耐力下降，伴腹胀，纳差、乏力，尿色加深，为进一步诊治入院。发病前无不洁饮食史，既往体健。入院查体：T 36.8℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 88/62 mmHg，神志清，精神萎靡，肝病面容，全身皮肤及巩膜黄染，颈静脉怒张，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音及胸闷摩擦音，心音低顿，心律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，腹部彭隆，無腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脏肋下及剑突下可触及约2 cm，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，腹部移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：①实验室检验：ALT 98 U/ml，AST 111 U/ml，TBIL 146.2 μmol/L，DBIL 131.8 μmol/L，GGT 381 U/L，CHE 1707 U/L，ALB 26.3 g/L，BUN 15.8 mmol/L，CR 120.7 μmol/L，PTA 51%。甲型肝炎病毒抗体IgM（+），NT-BNP 15110 pg/ml。心脏彩超示全心扩大，左心功显示减低，EF 25%。CT示双侧胸腔积液，肝脏MRI+MRCP示符合肝脏形态及信号异常，大量腹水。入院诊断：①急性甲型病毒性肝炎；②扩张性心肌病，心功能Ⅳ级；③胸腔积液；④腹腔积液；⑤低蛋白血症。
诊疗经过：入院后给予促肝细胞生长素促进肝细胞再生，异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黄，螺内酯、呋塞米、地高辛、盐酸贝那普利等利尿、强心、扩血管，舒普深抗感染，以及补充人血白蛋白等对症支持治疗。患者感胸闷、憋气症状有所减轻，复查NT-BNP较前下降，但腹胀进行性加重，出现严重腹部胀痛，排气、排便减少，黄疸进行性加深，尿量少，明显乏力、纳差，入院2 d后复查TBIL升至208.4 μmol/L，ALT 53 U/ml、AST 55 U/ml，出现胆酶分离，PTA降至37%，BUN 17.18 mmol/L，CR 6216.0 μmol/L，考虑重型肝炎，并发中毒性鼓肠，加用生大黄粉20 g加生理盐水60 ml高位保留灌肠，2次/d。患者排气、排便及尿量逐渐增加，大便2～4次/d，胆红素上升幅度较前下降，2周左右达到平台期，随后逐渐下降，入院40 d后复查胆红素、转氨酶基本恢复正常，心功能较前改善，患者好转出院。
2讨论
患者急性感染甲型肝炎病毒后，出现胆汁淤积性黄疸型肝炎，其基础状况合并扩张性心肌病、心功能衰竭（心功能Ⅳ级），射血分数极低，肝脏处于长期淤血肿大状态，导致病情进展迅速，出现重型肝炎，进一步加重心衰，形成恶性循坏，病情危重。治疗上需严格控制液体入量，但利尿剂治疗效果不佳，出现肌酐升高、尿少，中毒性鼓肠，此时加用大黄灌肠治疗，既能通便利尿、减轻液体负荷、改善心功能，又能发挥保肝退黄、促进胃肠蠕动、减少内毒素吸收等作用，改善症状，协同其他药物促进疾病恢复。大黄在重症肝炎中有大量的应用，现就相关文献进行复习。
大黄在《中国药典》中记载：“性味苦寒，有泻火解毒，通便逐淤去滞，退黄，祛湿利尿等功效。”据统计学方法分析，在有关中药灌肠的研究中，大黄为单味药使用频数最高的药物[1]，这归功于其复杂多样的有效成分及作用。大黄的主要有效成分为蒽醌类衍生物，包括大黄酸、芦荟大黄素、大黄素、大黄甲醚等，这些有效成分具有抗菌活性，其中大黄成分的体外抑菌研究发现大黄酸的抗菌活性最强，此外，蒽醌类衍生物具有促进肠道收缩，发挥泻下作用[2]，从而可以调节肠道菌群，导泻去积，减少血氨、内毒素的吸收[3]，防治肝性脑病及内毒素血症的发生，并改善患者腹胀、鼓肠等消化道症状，缩短病程。
既往研究发现，大黄可减轻肝脏炎症介质释放，改善肝脏炎症指标，并可促进Oddi括约肌及胆管、肝内微小胆管扩展，疏通胆管、促进胆汁排泄，发挥保肝退黄的作用[4]。近年来有动物实验研究发现，大黄可提高肝衰竭大鼠肝组织中 一氧化氮合成酶（NOS）、增殖细胞核抗原 （PCNA）水平的表达，改善凝血功能，促进肝衰竭肝细胞再生[5]。此外有临床研究对大黄在重症肝炎中的应用进行疗效观察，结果发现加用大黄治疗组的生存率明显高于常规治疗组，可明显降低重症肝病的病死率[6]。
综上所述，大黄在重型肝炎中的应用可保肝退黄，改善肝功能及凝血功能，调节肠道菌群，促进肠道蠕动，减少血氨、内毒素的吸收，防治肝性脑病及内毒素血症的发生，并可改善腹胀、便秘、鼓肠等症状，降低临床死亡率。此病例中大黄灌肠为结肠给药，药物直接作用于肠道黏膜，避免肝脏的首过效应及对肝脏的损伤，且药源充足易获取，价格便宜，使用方法简便，效果显著。
参考文献：
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[3]王延伟，张明香.中药灌肠疗法对慢性肝衰竭患者相关生化指标影响的研究[J].长春中医药大学学报，2013，29（2）：296.
[4]李艳.大黄对兔急性肝内胆汁淤积模型肝损害保护作用的机制探讨[D].华中科技大学同济医学院，华中科技大学，2002.
[5]程万里.大黄、赤芍对肝衰竭大鼠肝细胞再生NO调控通路影响的研究[D].广西中医药大学，2011.
[6]毛德文，张荣臻，程万里，等.大黄赤芍对术后肝衰竭大鼠肝细胞再生凝血功能水平的影响[J].长春中医药大学学报，2010，26（5）：641-643.
收稿日期：2018-4-10；修回日期：2018-4-23
编辑/李桦