摘 要 医务人员职业倦怠问题直接关系到健康医患关系的构建。课题组对汶川地震重灾区基层医务人员的职业倦怠与医疗纠纷情况进行调查。调查结果显示，医务人员职业倦怠与医疗纠纷的发生具有相关性。尤其是工作压力较大的中级职称医生，其职业倦怠与医疗纠纷发生率均居调查人群中高位。对此，本文提出了流程化分解等建议方向以资参考。
关键词 职业倦怠 医疗纠纷 流程化
基金项目：本文为四川省教育厅SKYY201309课题 医务人员职业倦怠对医疗侵权纠纷法律责任的影响与分析的课题成果。
作者简介：石晓华，成都中医药大学马克思主义学院讲师，研究方向：思想政治教育。
中图分类号：D923.7 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.05.314
职业倦怠是美国管理心理学家Freudenberger提出的概念，指一种在持续重压下身心俱疲的状态，表现为情绪衰竭、去人格化和个人成就感降低，导致工作厌倦、退缩甚至离职，是组织管理的重要课题。 职业倦怠的产生主要与各种压力相关。医务人员职业倦怠问题直接关系到健康医患关系的构建。为了探讨医务人员职业倦怠与医疗纠纷的相关性问题，本课题组对汶川地震重灾区基层医务人员的职业倦怠与医疗纠纷情况进行了调查，其结果如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
对参加“健康中国工程”四川省地震重灾县基层卫生人员心理咨询培训班项目的来自18个汶川地震重灾区的医务人员（医生、护士、医技人员、行政后勤管理人员）进行问卷调查，共发放问卷200份，回收到12个地震重灾市（县）返回问卷167份，回收率83.5%；有效问卷135份，问卷有效率80.8%。
（二）研究方法
1.文献查阅：通过文献查阅，收集相关研究结果。
2.问卷调查法：采用自制问卷，收集被调查者的个人基本资料；采用通用的职业倦怠量表，调查样本人群的职业倦怠现状；采用自制的医疗纠纷患方问卷调查表调查相应医疗机构医疗纠纷发生、解决及法律责任问题的状况。
3.案例分析与深入访谈：课题组成员参与样本人群所涉及的典型医疗纠纷的法律处理过程（包括医疗事故技术鉴定程序、诉讼程序等），对医疗纠纷医患双方双方进行深入访谈，收集影响纠纷发生及法律责任的相关信息数据。
4.统计学方法：用统计方法统计调查对象的基本特征；采用相关性分析，分析医务人员职业倦怠是否影响医疗纠纷的发生与法律责任。
二、结果
（一）调查对象基本情况
调查对象职业类型中医生占56.7%，护理人员占20.3%；学历中大专人数最多占54.3%，其次是本科，占25.8%；职称中初级职称人数最多，占40.4%，中級职称占30.3%；月收入2001-3000元的人数最多，占43.6%，其次是3001-4000元，占28.9%。
（二）职业倦怠问卷中医务人员年龄、职称、收入、工作年限状况对职业倦怠的影响分析
通过调查统计发现，医务人员年龄、职称、收入、工作年限状况对其职业倦怠程度存在影响：31-44年龄阶段的职业倦怠程度明显高于3O岁以下45岁以上的医务工作者；收入在2500元以下（含本数）的医务人员的职业倦怠明显高于收入在2501元以上的医务工作者；6-10工作年限的职业倦怠程度在情绪衰竭维度明显高于5年以下11年以上的医务工作者；中级职称的职业倦怠程度明显高于无职称、初级职称的医务工作者。
（三）医疗纠纷发生医方影响因素问卷中医务人员一般人口学特征差异分析
影响医疗纠纷发生的多种医方因素（除医务人员一般人口学特征外包括医疗费用、医生的相关态度和行为、医患沟通情况等）中，不同职业、年龄、工作年限、收入状况、职称在医疗纠纷影响因素中具有统计学意义。调查对象所在医疗机构一年内发生的医疗纠纷主要集中在医生职业岗位（此外，护理岗位仅2起医疗纠纷）， 31-44年龄阶段且工作年限在6-10年的医生在一年内发生医疗纠纷的件数占全部调查数据的83.3%，其中收入水平在4001元以下的占80%，中级职称的占76.5%。
（四）医务人员职业倦怠状况对医疗机构医疗纠纷发生及法律责任的影响
18个汶川地震重灾区的15家基层医疗机构的调查结果显示：医务人员职业倦怠各维度得分明显偏高（高于全部样本医疗机构平均值15%以上的）的5家医疗机构近三年医疗纠纷（包含非医疗事故纠纷与医疗事故纠纷、医疗合同纠纷闹三类）数量也明显高于其他10家医疗机构；其中经医疗过错鉴定或医疗事故技术鉴定医方承担轻微责任以上的比例均超过50%，也明显高于其他10家医疗机构。
（五）典型案例调查结果
课题组成员直接参与了调查对象发生的2起典型医疗纠纷的医疗事故鉴定及诉讼程序过程，并与患方进行了深入访谈，两例医疗纠纷均被认定为医疗事故且医方均承担轻微责任，课题组成员同时收集了调查对象所在5个市州地区15起经过医疗事故鉴定被认定为医疗事故且经过司法诉讼的医疗纠纷相关资料，进行分析。其中，医方承担主要责任的1例，次要责任6例，轻微责任8例，其中因未有效全面告知患者疾病发展风险或治疗风险并合理指引患者接受预防方案而承担责任为6例，因抢救不力、不及时或未全面诊断承担责任的6例，其他原因3例。
三、讨论
（一）本次调查显示，总的来说医务人员工作倦怠在成就感低落和情绪衰竭维度上得分较高，表明医务人员在工作中一旦缺乏成就感，容易出现工作情绪衰竭
一般认为，在职业倦怠的三个维度中，情绪耗竭是职业倦怠的基本压力维度和最有效的预测者。 而本次调查显示，在成就感低落和情绪衰竭维度得分较高的医务人员一般人口学特征与一年内医疗纠纷发生率较高的医生的人口学特征一致，集中在31-44年龄阶段且工作年限在6-10年、收入水平在4001元以下的医生。同时，15例被认定为医疗事故的案例分析显示，医方承担轻微责任的情况占绝大多数，而能有效全面告知及医疗疏忽（即未全面诊断、未及时抢救）又是主要原因，这恰恰是非技术性过失的典型表征，与医务人员情绪衰竭关系密切。
（二）此次调查显示，医务人员年龄、工作年限及职称对医疗纠纷的发生的影响
中级职称医生作为基层医疗机构的骨干力量，在医疗行为的计划实施、医患沟通中起主要作用，而高年资医生在医患的关系中大多仅在治疗决策中起到主导作用。但是由于中级职称医生收入水平总体不高，工作压力较大，其职业倦怠程度往往直接降低其与患者沟通的效果。
四、对策与建议
本次调查显示，直接面对患者实施治疗计划的中级职称医生，由于工作压力较大、收入水平总体不高其职业倦怠程度较高。这一状况已经成为影响医疗纠纷发生的直接因素。有效干预中级职称医生的职业倦怠必然有利于减少医疗纠纷。对如何有效干预医务人员职业倦怠，国内相关研究已经提出诸如提高工资福利、加强心理健康维护及人格锻炼，有效分配医疗资源等多种举措。在此，笔者提出一条“技术性路径”的思考方向，以期实现上述目标。
（一）流程化的分解与管理医疗过程
对治疗行为进行流程分化，从根本上降低主治医生的工作量，从工作特征维度减少职业倦怠，降低医疗纠纷发生率。医疗虽然是连续系统化的工作，但是任何连续都是环节的连续。为了说明这一点，笔者做一个似乎不恰当的类别：厨师炒菜的过程可以分解为洗菜、摘菜、切菜、上油、开火、下锅、放料、炒、起锅的多个环节，每个环节都由主厨负责，可能确实能做到色香味俱佳，但是主厨工作量一旦超负荷，菜质往往就无法保证。另一种方式是，每个环节都有不同的角色处理，主厨的工作就被分解了，然后通过流程管控保证每个环节规范化，虽然在个案中并不必然达到色香味俱佳，但是容易及时发现问题并纠正避免错误发生，同时，每个环节由于任务单一，相对简易，规模化之后，高效必然显现。在医疗过程中，将检查与治疗医嘱、医嘱执行的分化已经是现代医学的常态，如何进一步分解主治医生的工作流程，将病历书写、术后观察、治疗措施实施后的监控、医患交流分解实施，必定可以解放绑缚在主治医生身上的极大压力，有效减少职业倦怠，降低医疗纠纷发生率，从而改善医患关系。
（二）增强农村卫生院的医疗力量，缩小城镇与农村医疗水平差异，分流病患，有效缓解县级基层医疗机构医疗人员工作压力
本次调查发现，由于农村基层卫生院医疗力量相对薄弱，被调查的县级基层医疗机构门诊量连续多年递增，而医务人员数量及职称待遇等却未能有效增加，作为基层医疗中坚力量的中级职称医务人员工作量逐年增加。调查中与患者进行直接医患沟通的恰恰是中级职称医务人员居多，由于工作压力带来的职业倦怠，医患沟通往往沦为书面签字手续的迅速完成过程，这无疑为医疗纠纷的产生埋下了巨大隐患。
为了有效分流病患，缓解县级基层医疗机构的医疗压力，基层卫生行政管理部门应以新农合作为切入点，加大对农村基层卫生医疗机构的物质支持，完善设施、设备、条件。加强对农村卫生人才的引进和培养，合理制定计划，加大卫生支农力度，以缓解乡镇卫生院人才缺乏，医疗水平相对低下等问题。
（三）缓解医疗决策与实施分离的问题，加大高级职称医务人员在具体医疗过程中的参与度，减少医疗过失的发生
县级基层医疗机构由于高级职称医务人员人数较少，其有效参与的主要是医疗决策和手术环节。其他医疗环节主要由中级职称医务人员具体实施或主导，而与患者直接面对，随时把握患者疾病现状的往往是初中级医务人员尤其是初级职称的护理人员。这部分医务人员由于工作量大且医疗经验有限，在医患沟通、及时应对患者病情微变化方面能力欠缺，也是引发医疗纠纷的重要因素。因此，加大高级职称医务人员在具体医疗过程中的参与度，有效发挥其医疗经验的作用，减少技术性及非技术性医疗过失，构建和谐医患关系势在必行。
五、结语
通过本次调查，笔者发现，医务人员职业倦怠与医疗纠纷的发生及医方法律责任的承担具有相关性。尤其是工作壓力较大的中级职称医生，其职业倦怠与医疗纠纷发生率均居调查人群中高位。对此，笔者提出流程化医疗行为的建议以及加强农村基层卫生力量并加大基层医疗机构中高级职称医务人员医疗过程参与度的初步思考。诚然，笔者在此仅仅提出了一个思考的方向，希望以此引起更深的讨论与关注。“一种法律制度是由理性所发展的经验并由经验证明的理性而成……”医事法学的每一点进步都需要全社会的共同努力。笔者在此只是提供了一种路径，如何将其落到实处，尚待进一步思考与研究。
注释：
张瑞华、刘莉、李家伟、陈春素.汶川地震重灾区医工作者职业倦怠的影响因素研究.四川医学.2011，9.15.
刘莉、张瑞华，等.汶川地震重灾区医工作者职业倦怠现状分析——基于不同地区及人口学的特征.四川教育学院学报.2011.09.25.