摘 要：医疗体制改革问题是现阶段我国政府公共管理中亟待解决的重要而迫切的问题之一。以陕西省神木县“全民免费医疗”保障体系为例，从公共管理的视角分析“全民免费医疗”模式的可持续性，可以为我国医疗体制改革的实践运作和理论研究提供重要的借鉴。
关键词：公共管理；医疗保障；神木县；全民免费医疗；可持续性
中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1002-7408（2011）03-0020-03
一、引言
尽管中国经济的快速发展带来了社会物质的极大丰富和人民生活的不断改善，但不可否认的是，在经济社会快速发展的同时，教育、医疗和住房问题成为现阶段中国社会普遍关注的焦点和热点问题。由于这三个方面与民众的生存和生活息息相关，现实状况与理想之间的巨大差距使得有的人将其戏称为“新三座大山”，足可见这些问题对人民生活影响之深重。因此，如何破解教育、医疗和住房改革的难题不仅关乎人民生活质量和生活水平的改善，而且对政府的执政能力和执政水平也是极大的挑战。而医疗问题直接关系到民众的生命与健康安全，因而显得尤为重要。为了尽快攻克医疗改革难题，政府也不断地积极探索新的途径和模式，2010年“两会”还审议并通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，但医改的“雄关漫道”依然要在无尽的摸索中前行。除了中央政府积极尝试新的医疗改革措施和方案外，一些地方政府也试图构建新的医疗保障体系，以解决民众的看病难、看病贵问题。从少数积极尝试构建并实施新的医疗保障体系的地方政府来看，陕西省神木县自2009年3月实施的新医疗保障体系毫无疑问最具关注和争议。该县实施的全民免费医疗在全国引起了极大的轰动，从刚刚实行时的“褒贬不一”到如今的“奉为典范”，对神木县“全民免费医疗”模式的争论一直未能平息。尽管该县的“全民免费医疗”模式在得到了卫生部长陈竺的高度肯定，将其誉为“民生建设的重大创举”，但这一模式也仅仅在神木县运作刚一年多时间，这一模式的可持续性尚未得到充分的讨论和实证，而模式的可持续性又决定了它在其他地区的复制性和推广性。因此，对神木县“全民免费医疗”模式的可持续性进行探讨，能够为现阶段我国的医疗体制改革提供极其重要的参考和借鉴。
二、神木县“全民免费医疗”模式简介
1.神木县概况。神木县位于陕西省北部，晋、陕、蒙三省（区）接壤地带，是国家级陕北能源化工基地的核心区域。全县总面积7635平方公里，是陕西省面积最大的县,共辖15镇4乡664个行政村，总人口37.8万。改革开放以来，特别是神府煤田开发以来，神木围绕优势资源的开发转化，大力调整县域经济结构，不断改善发展环境，经济和社会各项事业快速发展。“八五”以来，全县经济以年均25%的速度增长。根据神木县2009年统计公报，全年实现生产总值（GDP）452.64亿元，按可比价格计算比上年增长14.0%，人均GDP达到10.93万元，[1]是全国人均水平的4.37倍。财政总收入是93.26亿元，比上年增长29.6%，其中地方财政收入21.6亿元，基金收入8223万元，地方财政支出16.59亿元，在开展了免费教育和免费医疗之后，神木的地方财政依然结余5.8323亿元，人均财政结余1400元以上。
2.神木县“全民免费医疗”的实施。2009年2月9日，神木县以通知形式下发了《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》。实施办法规定，从当年3月1日起，拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民，凡参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的神木人，在定点医疗机构进行医疗的，每人每年可获得100元的门诊补贴。如果住院，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县以外医院为每人次3000元。起付线以下（含起付线）的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单，每人每年报销上限为30万元。此外，安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费，以及用于特殊病治疗的营养液和血液制品，也被列为报销范围。
3.神木县“全民免费医疗”模式中的政府参与。神木县的全民免费医疗，是政府财政完全支撑，具有神木县户籍并参加医疗保险的居民都能享受这一医疗模式带来的实惠。但是，除此之外的人群并未包含在免费医疗的对象之中，因此神木县的免费医疗并未惠及全民。住院报销制度也有起付线，虽然起付线不高，但这并不是政府完全买单的免费制度。[2]与国家新医改方案相比，神木模式在框架设计上并没有制度上的创新，亮点主要体现在对重大疾病治疗的较高封顶线以及财政补贴远高于新医改方案中设定的补贴标准上。
为保障全民免费医疗的顺利实施，神木县制定了《关于神木县全民免费医疗定点医疗机构的通知》、《关于对慢性病门诊治疗全年限额报销的规定》、《关于慢性病门诊治疗的有关规定和评审标准》、《关于做好神木县全民免费医疗统计信息工作的通知》、《关于神木县全民免费定额付费办法的规定》等一系列相关配套制度。在具体运作中，2008年初神木县成立康复工作委员会并下设办公室（以下简称康复办），负责全县全民免费医疗有关工作。除此之外，神木县还制定了专门的监管措施：一是向定点医院派驻稽查员，对定点医院进行现场监督，对出现的问题及时进行处理；二是对定点医院的病种人均费用、日均费用、平均住院天数等指标进行按月考核，并做出相应奖惩；三是定期对个案病历进行抽查评比，评估治疗方案、用药、检查等的合理性；四是不定期进行患者满意度调查，低于90％的给予相应处罚。
4.神木县“全民免费医疗”的运作效果。在全民免费医疗实施的初期，民众剧增的就医需求和免费医疗的诱惑带来了暂时的混乱，7所定点医院病床全部爆满。据统计，“全民免费医疗”模式运行首月，累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。刚刚运作的全民免费医疗运作模式遭到了一些“评论家”的非议，《京华时报》评论《神木免费医疗疑似大跃进》，《大众日报》评论《医疗需要保障而非免费》，中央电视台“新闻1十1”以《陕西神木县免费医疗致医院爆满 惠民政策遇尴尬》为题作了评论分析，红网崔中波评论《神木县“全民免费医疗”看上去很美》等等。众多媒体都指责神木县的改革是“理想主义”、“不切实际”、“多数人为少数人看病买单”，以及担心神木县的“财政负担”。但是，经过一年多的运作，事实证明这些质疑和批判完全是多余的。新政首年，神木医疗费用免费部分为1.49亿元，其中财政支出1.27亿元，低于每年1.5亿元的预算。尽管这一模式是否将会长期持续、是否能在其他地方进行推广和复制尚不得而知，但至少从现在的情况来看，神木县的全民免费医疗模式算是比较成功的。
三、基于公共管理视角的神木县医疗模式分析 1.神木县的医疗模式符合公共利益的满足这一公共管理的基本出发点和归宿。公共利益是公共管理的核心概念，它是指公众的具有公共性的利益，是能够满足公众共同需要的对象或可能性，公共管理必须以公共利益为惟一目标。从神木医疗模式来看，其免费医疗实施办法的总则明确指出，医疗改革模式的实施在于建立城乡一体化基本医疗保障体系，彻底解决全县人民看病难、看病贵问题，使改革发展成果真正惠及全县人民，促进和谐社会建设。尽管这一医疗保障体系仅仅针对具有神木户籍并参加医疗保险的人口，但其满足公共利益的目的是毋庸置疑的。2.神木县的医疗模式符合新公共行政理论对正义与公平的价值追求。对正义与公平价值的追求是新公共行政学与传统公共行政学的重要区别之一。Frederickson(1980)指出：“新公共行政学把社会公平加入到传统的目标和基本原理中。”尽管新公共行政学最终没能成为当代公共管理理论的主要范式，但其所倡导的注重正义与公平等的价值观念、对公众负责的公共管理精神等却已经成为公共管理关注的中心议题。发展医疗卫生事业，尊重和保护基本人权，是关涉人的生存与发展的基本正义问题。我国《民法通则》第98条亦明确规定“公民享有生命健康权”，包括生命权和健康权等互为一体的两个方面。健康权并不是获得健康的权利，而是获得维持或达到完全健康所需要的一切东西的权利。因此，能不能实现《宪法》意义上的“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康”，是考量改革和发展医疗卫生事业是否追求正义的重要标准。从公平的角度来看，改革开放以后我国收入差距水平日趋加大，贫富差距带来的社会不公屡见不鲜。看病难和看病贵也从一个层面反映了我国现实生活中的不公平问题。根据神木县2009年统计公报，该县有45177人生活在贫困线下，占全县户籍人口的11.11%，其中，10177人吃城市低保，35000人农村低保。虽然神木是全国百强县之一，但贫富差距也反映了当地公平正义面临的严重困境。着手解决群众的医疗难题，正是解决神木县公共管理中公平正义的重要手段和举措。3. 神木县的医疗改革模式符合公众对政府的政治合法性认同的要求。政府的政治合法性在这里并不指合乎法律，而是指基于契约精神的政府能不能得到公众认同、赢得威信的问题。近些年来，伴随着我国经济社会的快速发展，各种社会矛盾也日益凸显。尤其是由医疗和住房问题引发的社会问题严重影响公众对政府的政治合法性的认同。神木的医疗改革使得神木群众享受上了令全国民众羡慕的高福利，让人民群众真正感受到了政府的温暖与实惠，必然带来群众对政府的认可和赞赏。 4.神木县的医疗模式真正实现了公共管理中的城乡一体化。神木模式有一个重大突破，这就是城乡一体化。神木的制度规定，神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。而2010年4月6日正式公布的医改新方案仍然延续了旧体制，实行几套医疗保障制度：政府公务员享有公费医疗制度，城市有城镇职工医疗保障和城镇居民医疗保障两个体系，乡村又有新农合体系。这样的安排显然具有“过渡性”的考虑。如果眼下由于条件所限只能如此，那么将来应该是全民平等实现医保，而且越快越好。因此，神木模式相比现有体系迈出了一大步，它打破了城乡之间的界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民统一纳入到同一个医疗保障体系中，这才真正合乎政府建立医疗保障体系的基本原则，也合乎财政的基本原则。不管政府准备花费多少钱，向民众提供多少福利，最终要实现平等覆盖全体民众。5.神木医改体现了以民为本的执政理念。现阶段，我国很多地方的行政官员的想法与神木医改的理念背道而驰。在一些地方，豪华办公楼屡禁不止，“一餐饭一头牛，屁股底下一座楼”的现象比比皆是。即使某些国家级贫困县，也大兴土木搞“政绩工程”、“形象工程”，他们在追求享受上、面子上“不差钱”，却在为民谋利上“捉襟见肘”、“叫苦连天”。神木医改高扬的是一种以民为本的执政理念，体现了公共财政取之于民、用之于民的根本原则，这就具有强烈的推广和示范价值。
四、神木县“全民免费医疗”的可持续性分析
尽管神木县的“全民免费”医疗模式已经基本平稳了运行了一年有余的时间，但这一模式能在神木县持续运行多久，是否能成为一项日趋完善的长期性惠民制度，形成具有可持续性、可复制性和可推广性的制度体系，依然有待讨论和实践验证。本文认为，这一体系的可持续性直接决定了它的可复制性和可推广性。如果这一体系在短期内就夭折，或者不能得到上一级政府或国家的肯定和保护，必然不可能将这一体系逐渐地向其他地区推广应用。从理论分析的角度来看，本文认为可以从政府、医院和民众三个层面分析这一体系的可持续性。 1.从政府层面来看，中央政府医疗体制改革的决心和效果决定了神木模式的可持续性。医疗体制对于国家的稳定发展有着举足轻重的影响。胡锦涛总书记在主持有关国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展的第三十五次中共中央政治局集体学习时，突出强调了“医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来”的观点，并指出“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众的健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措”。党和国家领导人已经充分认识到了医疗体制改革的必要性和重要性，卫生部部长陈竺在2009年“新中国成立60年来特别是改革开放30年来教育和卫生事业发展成就新闻发布会”上就明确表示，在医疗卫生事业发展方面，国家领导人已经下了最大的决心，作为医改主力军的卫生系统也必须有勇气去面对问题、解决问题，真正地缓解和逐步地解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，以实现人人享有基本医疗卫生服务这个伟大的目标。2010年两会有关医疗保障制度改革的决议也充分显示了政府在解决医疗卫生改革难题中的决心。但是，今后一段时间内，尤其是十二五期间国家层面的医疗卫生体制改革的成效还有待检验，而这又直接决定了神木模式的可持续性。没有更高层级的政府在医改方面形成的大环境和大气候，势必会对神木的医改持续性带来重大影响。 2. 从医院层面来看，公共管理机构能否营造良好的市场环境，也关系着“全民免费医疗”模式是否能长期得以持续。良好的市场环境才能保证医院在市场经济体系中的主体地位，加大对医院与行政机关、医院与医药企业之间不正当行为的监管和惩罚力度，直接决定着医疗改革模式的效率和成本。新公共管理理论将3E标准——节约(Economy)、效率(Efficiency)和效益(Effectiveness)，作为衡量政府提供公共服务的最终尺度。在“全民免费”医改模式中，政府作为政策的制定者和制度的设计者，必须要将这些标准贯彻到对医院的监管中。如果医院对行政机关依然存在寻租行为，医院与医药企业之间依然存在相互勾结行为，必然对3E标准造成损害，威胁到“全民免费”医疗的可持续性。3. 从公众层面来看，“全民免费医疗”体系下的民众道德风险考验政府的应对能力。道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。在神木县医疗改革中，有的患者是生病后非等到3月1日《办法》出台后才来看病；有的是多年看不起病的；还有的是小病非要住院看，免费的诱惑导致病床爆满，这仅是神木试行全民免费医疗遭遇困境的现实表象之一。神木模式一经推出便遇到一些困惑。实行“全民免费医疗”模式后首月，神木县财政报销总额达到960万元左右；受免费医疗刺激，大量求医者涌入医院，造成病床极度短缺；已痊愈患者不愿出院，而重病患者反而无法及时住院，造成医疗资源的严重浪费和效率低下问题。政府财政全包虽然能最大限度体现公平性，但在免费情况下需求不断膨胀，公共产品供给会严重不足，如果在制度设计上没有强有力的激励约束，会导致道德风险。在免费激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来道德风险，财政入不敷出，无法维系现有的医疗保障水平。最终政府会陷入两难境地，继续提高医疗保障水平，财政将更加难以为继，而一旦降低，会引起更大的社会问题。
五、结语
医疗问题已经成为我国公共管理实践和理论研究的重要课题之一，尽管神木县的“全民免费医疗”保障体系一年的运作显示出了一个比较合理的结果，但医改的谜题是否已经在神木破解，还尚待观察。神木县的医疗保障体系是否具有持续性并能逐步得以完善地执行下去，将为我国县域医疗改革乃至国家层面的医疗改革提供极好的参考借鉴模式，而协调推进基本医疗保障体系和基层医疗服务体系建设，形成合理的基本医疗保障机制以及与之适应的协调互动的分层次医疗服务体系，保障民众的生命健康权利，又是我国各级政府执政能力和公共管理能力的重要体现。
参考文献：
[1]神木县统计局.神木县2009年国民经济和社会发展统计公报[Z].2010，（2）.
[2]杨育谋．神木医改的标本意义[J]．社会观察，2009,(7).
[3]北风. 神木免费医疗,不断扩大的财政支出[N]. 城市经济导报，2010-07-10.
[4]Frederickson, H. George. New Public Administration. AL[M]. University of Alabama Press.1980.
[5]胡希家．新“医改”下如何科学“用钱”——神木“全民免费医疗”的启示[J]．卫生经济研究，2009，(8).
[6]林晔，张晴晴. 陕西神木县“全民免费医疗”对我国医改的启示[J].卫生软科学.2010,(3).
[7]人民网.胡锦涛强调建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制
度[EB/OL].https://polities.people.eom.en/GB/30178/4964262.htm.
[8]程传勇．我国社会医疗保险道德风险的规避策略[J]．企业改革理，2006，(12).
[责任编辑：宇 辉]