侯海宇 艾艳平 孟鹏飞
（1. 许昌市立医院神经外科，河南 许昌 461000；
2. 许昌中医院神经外科，河南 许昌 461000）
脑积水是由于脑脊液循环和吸收障碍导致脑脊液在脑室内大量蓄积而引起的一种疾病，可导致头颅扩大和脑功能不足[1]。儿童脑积水多见于先天性疾病，可严重影响儿童中枢神经系统的发育[2]。临床上对儿童脑积水的主要采取手术引流进行治疗。脑室腹腔分流术(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)是临床常用的脑积水引流术之一，该术式通过建立皮下通道，将脑脊液引流入腹腔，可有效缓解脑脊液循环障碍和患儿的临床症。但该术式手术损伤大，且远期疗效不理想[3]。内窥镜第三脑室底部造瘘术(Endoscopic third floor ventricle histostomy，ETV)将第三脑室与脚间池连通，能有效缓解脑脊液的循环障碍和临床症状。且具有手术损伤小，引流路径短等优点，有利于改善患儿长期预后[4]。本研究分别采用VPS和ETV治疗40例脑积水患儿，以比较其近远期疗效和安全性，结果达到了预期目的，报告如下。
1.1 一般资料
选取我院2019年6月到2022年8月期间收治的脑积水患儿40例，男21例，女19例，平均年龄7.26±3.18 m；
平均体重8.52±3.24 kg；
脑室额角平均宽度 43.85±4.52 mm；
第三脑室平均宽度 9.75±3.18 mm。采用随机数字表法将患儿分为VPS组与ETV组各20例，两组一般资料比较无差异(P＞0.05)。
纳入标准：经MRI、CT、腰穿和脑脊液造影等检查确诊；
首次行脑脊液分流术；
患儿家属知情同意。排除标准：严重颅内高压；
脑脊液分流术史；
手术禁忌症；
伴发热或脑脊液提示感染；
交通性脑积水。本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
VPS组患儿行脑室腹腔分流术：手术前进行腰穿并调节好分流泵压力。于额部颅骨钻孔，脑室额角放置分流管脑室端，并确认有脑脊液流出。建立皮下隧道后将分流管连接分流泵，腹腔镜下将分流管远端放置于肝膈面，缝合固定分流管并缝合伤口，清点器械，结束手术。术后第二天行头颅CT和腹部平片检查，比较脑室与术前的变化，观察分流管位置有无异常。必要时可在术后1周再次复查头颅CT，并根据患儿的脑室变化和临床表现变化情况再次对分流泵压力进行调节。
ETV组患儿行脑室镜下第三脑室底部造瘘术：采用气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，头部抬高30°，于右冠状缝前2 cm、中线旁开3 cm做弧形切口，以磨钻做5 mm骨孔，铣刀开2 cm×2 cm的骨瓣。剪开硬膜后以镜鞘穿刺脑室额角，感受到落空感后取出鞘芯，确认有脑脊液流出后从镜鞘置入内镜。于侧脑室脉络膜丛和丘纹静脉的交汇处找到室间孔，经室间孔进入第三脑室。在漏斗隐窝和双侧乳头体前方的中间位置找到最薄无血管区，通过电凝做2 mm瘘口，然后采用取栓微导管扩大瘘口至5 mm左右，术中注意确认瘘口与脚间池是否连通。以可吸收明胶海绵填塞造瘘口皮层，缝合硬膜并使用生物胶封闭硬膜缝隙，复位骨瓣，依次进行皮下和皮肤缝合。术后应用抗生素防止感染，第二天行腰穿释放脑脊液，以促进脑脊液循环，并复查头颅CT观察脑室及造瘘口情况。
1.3 观察指标
1.3.1 手术效果
疗效评价：显效：临床症状明显减轻或消失，影像学检查脑室明显缩小，脑积水量较术前减少＞50%；
有效：临床症状缓解，影像学检查脑室有缩小，脑积水量较术前减少15%～50%；
无效：临床症状无缓解甚至加重，影像学检查未见脑室明显缩小甚至增大，脑积水量较术前减少＜15%甚至增多。总有效=显效+有效。
1.3.2 血清神经元特异性烯醇化酶（Neuronspecific enolase，NSE）与中枢神经特异性蛋白β-100（central nervous system specific protein β-100，β-100）水平
血清NSE与β-100以ELISA法检验，试剂盒均购于广州易锦生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。
1.3.3 神经功能缺损程度及智力发育情况
术前和术后6 m分别以美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、Gesell发育诊断量表评价患儿神经功能缺损程度及发育商(Developmental quotient，DQ)。
1.3.4 并发症
术后6 m并发症发生率。并发症发生率=（并发症例数/总例数）×100%。
1.4 统计学方法
统计学分析采用SPSS24.0软件：计数资料用例(百分比)（n(%)）表示，行χ2检验；
计量资料用均数±标准差(±SD)表示，行t检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。
2.1 两组手术效果及并发症比较
VPS组显效15例，有效4例，无效1例，总有效率95.00%（19/20），ETV组显效16例，有效4例，无效0例，总有效率100.00%（20/20），两组总有效率差异无统计学意义(P＞0.05)。ETV组出现颅内血肿1例，颅内感染3例，分流阻塞2例，并发症总发生率为30%，ETV组出现颅内血肿1例，并发症总发生率为5%，ETV组并发症总发生率低于VPS组并发症总发生率(P＜0.05)。
2.2 两组血清NSE与β-100水平比较
术前，两组血清NSE与β-100水平均无差异(P＞0.05)。术后3 d，两组血清NSE与β-100水平术后均显著下降(P＜0.05)。术后3 d，两组血清NSE与β-100水平无差异(P＞0.05)。见表1。
表1 两组血清NSE与β-100水平比较(±SD, μg·L-1 ）
表1 两组血清NSE与β-100水平比较(±SD, μg·L-1 ）
注：与术前相比，*P＜0.05，与VPS组相比，△P＜0.05。
组别 例数 NSE β-100术前 术后3 d 术前 术后3 d VPS组 20 32.61±4.82 25.38±4.16* 2.18±0.27 1.57±0.18*ETV组 20 32.28±4.95 24.74±3.17*△ 2.21±0.25 1.49±0.21*△
2.3 两组NIHSS评分和DQ评分比较
术前，两组NIHSS评分和DQ评分均无差异(P＞0.05)。术后6 m，两组NIHSS评分均显著下降，DQ评分显著升高(P＜0.05)。术后6 m，ETV组NIHSS评分低于VPS组，DQ评分高于VPS组。较VPS组改善更明显(P＜0.05)。见表2。
表2 两组NIHSS评分和DQ评分比较(±SD，分)
表2 两组NIHSS评分和DQ评分比较(±SD，分)
注：与术前相比，*P＜0.05，与VPS组相比，△P＜0.05。
组别 例数 NIHSS DQ评分术前 术后6月 术前 术后6月VPS组 20 29.64±6.28 17.28±3.75* 50.27±6.38 74.60±6.97*ETV组 20 30.05±6.14 12.19±2.83*△ 51.44±6.15 80.49±7.21*△
VPS可迅速引流脑积水，改善临床症状，但术后常易导致感染及引流管堵塞，且二次手术率较高。并且因引流管需长期保留在患者体内，可导致其他风险。EVT重建的脑脊液引流通路更接近生理特点，且引流通道短，无需放置引流管，可避免引流堵塞、感染及二次手术[5]。本研究中，两组疗效及术后3 d NSE、β-100水平均无显著差异，说明两种术式近期疗效相近。NSE主要分布于神经元细胞和神经内分泌细胞，其水平可反映急性脑损伤的严重程度[6]。β-100蛋白能调节神经细胞的生长和信号转导，其水平可反映神经元细胞和胶质细胞的受损情况[7]。本研究中，EVT组患儿术后6 m的NHISS评分显著低于VPS组，DQ评分高于VPS组，说明与VPS相比较，EVT治疗小儿脑积水可获得更好的长期预后。原因可能是，EVT构建的引流通道更符合生理特点，有助于引流通道的长期通畅和稳定；
而VPS引流通道长、需放置引流管，可能存在一过性阻塞，影响患儿神经系统发育。本研究中，EVT组并发症发生率低于VPS组。造瘘口阻塞是EVT最为严重的并发症，与VPS的引流阻塞不同的是，EVT引流阻塞多为隐匿性起病，由于长期分流顺应性的原因，可能脑室不会明显增大，但患儿可突发颅内高压，致死风险较大。EVT引流路径更接近生理，引流路径短且没有在体内留存异物。
综上，VPS和EVT治疗脑积水患儿近期疗效无差异，但EVT长期预后更好，安全性高。
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