孟 华，刘文娜，叶丽娜，李 欣
髋关节置换术是骨性关节炎、股骨头坏死及股骨颈骨折等疾病的首选治疗方式，其以纠正骨折端畸形、舒缓关节疼痛和改善关节运动功能等为主要目的，并应用人工髋关节替代病变的髋关节，改善患者生存质量[1，2]。研究发现[3，4]，麻醉是应用药物等方法使患者局部或整体失去痛觉以顺利完成手术，而麻醉效果是手术质量和患者生命体征维持的基础。麻醉和手术均可促进机体产生应激反应，并造成血流动力学紊乱，同时血流动力学紊乱可增加麻醉的危险度，甚至诱发心搏骤停等不良事件[5]。Oonishi H等[1]证实，老年髋关节置换术后极易疼痛，延误康复训练时间而出现组织痉挛、粘连等现象，因而选择镇痛效果好、并发症少的镇痛或麻醉方式是手术成功的关键因素。周围神经阻滞技术在降低围术期并发症和病死率方面存在显著优势，且髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）与腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）等神经阻滞技术均对患者血流动力学和应激反应的影响较小，且二者均应用于老年髋关节置换术中，但临床疗效和镇痛效果的优劣尚未明确[6，7]。因此，笔者选择145例髋关节置换术患者，从麻醉效果、镇痛及认知功能等方面综合比较FICB和QLB镇痛或麻醉方式，旨在为临床提供依据。
1.1 临床资料
选择2018年10月至2020年12月在华北医疗健康集团邢台总医院骨科收治的145例行髋关节置换术患者，其中男性85例，女性60例；
年龄64～77岁，平均年龄70.25岁（标准差3.18岁）；
糖尿病20例，高血压26例，高血脂23例；
美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）体格状态分级系统分级Ⅰ级81例，Ⅱ级31例，Ⅲ级33例。医院伦理委员会知情同意此次研究。
选择标准：①所有患者均符合手术指征，行单侧髋关节置换术；
②年龄60～75岁；
③麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级，既往未行髋关节置换术；
④首次诊断和治疗，病例资料齐全及完整者，并拥有正常沟通和交流能力；
⑤患者及其家属知情同意此方案，并签署知情同意书。
排除标准：①合并慢性肝病等肝功能异常疾病者；
②合并凝血功能障碍、出血性疾病或自身免疫疾病者；
③合并患有恶性肿瘤者；
④合并患有糖尿病周围神经病变、结缔组织疾病及感染性疾病者；
⑤不配合治疗和基线资料采集者。
随机将患者分成对照组（n=72）和研究组（n=73）。对照组行FICB法，研究组行QLB法。研究组男性45例，女性28例；
年龄63～77岁，平均年龄70.34岁（标准差3.41岁）；
糖尿病9例，高血压15例，高血脂13例；
ASA分级Ⅰ级39例，Ⅱ级17例，Ⅲ级17例。对照组男性40例，女性32例；
年龄63～77岁，平均年龄69.99岁（标准差3.55岁岁）；
糖尿病11例，高血压11例，高血脂10例；
ASA分级Ⅰ级42例，Ⅱ级14例，Ⅲ级16例。
两组患者年龄、性别、ASA分级、糖尿病、高血压和高血脂比较，差异无统计学意义 （t/χ2=0.546、0.457、0.809、0.654、0.366、0.473，P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
入手术室后建立静脉通道，常规检测血压、脉搏、心电图和血氧等，消毒铺巾后分别行FICB或QLB。
研究组使用丹麦BK Pro Focus 2202超声仪，低频率2.5～6.0 MHz。引导QLB法，入路为后方，注射区域为腰大肌和腰方肌间隙，注射药物为0.25%盐酸罗哌卡因注射液，30 mL。在穿刺区域常规消毒铺巾，应用无菌袋覆盖超声探头，超声探头向后平移，辨别腹内外斜肌、腹横肌后，寻找竖脊肌等，从后方入路穿刺，穿过竖脊肌，同时避开横突部位，针尖位于腰方肌和腰大肌间。
对照组患者行垂直入路FICB法，应用同一台超声仪，高频线探头，频率为8～13 MHz。探头在腹股沟上寻找股动脉，辨别髂肌、股神经和腹内斜肌等结构，穿刺经过髂筋膜，注射药物为0.25%盐酸罗哌卡因注射液，30 mL。穿刺时避免重要脏器，减小局部麻醉药物中毒。
在FICB或QLB后，两组患者均行全身麻醉，并行髋关节置换术至手术完成。
1.2.2 观察指标
1.2.2.1手术情况 记录两组患者手术时间、苏醒时间、神经阻滞操作时间、拔管时间、术中舒芬太尼用量、术中出血量、术中尿量、输液量、48 h病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）按压次数及麻醉后监测治疗病房（post anesthesia care unit，PACU）停留时间等。
1.2.2.2麻醉效果 于治疗后，应用麻醉分级评估两组患者麻醉效果[8]。优：镇痛效果良好，手术操作满意。良：患者感觉轻度牵拉，能满足手术要求。可：患者感觉中度牵拉，需给予镇痛药物，方可完成手术。差：患者感觉重度牵拉，镇痛效果不佳，无法进行手术。
1.2.2.3疼痛评分 分别于术后12 h和术后24 h作视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[9]评估两组患者疼痛评分。标准：0～1分为无疼痛症状；
2～4分为轻度疼痛，不影响正常活动；
5～7分为中度疼痛，发作时影响正常活动；
8～10分为重度疼痛，发作时必须卧床。分值为10分，分值越低，镇痛效果越佳。
1.2.2.4 认知功能 分别于术前、术后12 h和术后24 h评估两组患者认知功能，采用简易精神状况检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[10]评估认知功能，包括定向力、记忆力、注意力和计算力、语言能力及回忆力等维度，满分30分，分值越高，患者认知功能越强，＜26分提示为术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[11]，记录两组患者术后24 h POCD发生率。
1.2.2.5 并发症 记录治疗期间发生的肾脏穿刺损伤、穿刺部位出血、局部麻醉药物中毒、神经损伤、恶心呕吐等并发症。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间行t检验，不同时间点行重复方差分析；
计数资料以例数（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。
2.1 手术情况
两组患者手术时间、苏醒时间、神经阻滞操作时间、拔管时间、PACU停留时间、术中出血量、术中尿量和输液量差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者术中舒芬太尼用量和48 h PCA按压次数明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者手术情况比较Tab.1 Comparison of operation situation between 2 groups
续表1Continuted Tab.1
2.2 麻醉效果
研究组优28例，良38例，可7例，差0例，优良率90.41 %（60/73）；
对照组优22例，良34例，可15例，差1例，优良率77.78%（56/72）。研究组优良率明显高于对照组（χ2=4.335，P=0.037）。
2.3 疼痛评分
研究组患者术后12 h和24 h疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05）；
术后24 h两组患者疼痛评分明显低于术后12 h（P＜0.05）。不同时间点行重复方差分析结果，差异有显著统计学意义（组间：F=19.921，P=0.000。不同时间点：F=32.001，P=0.000。组间不同时间点：F=24.183，P=0.000）。见表2。
表2 两组患者疼痛评分比较Tab.2 Comparison of pain scores between 2 groups
2.4 认知功能
两组患者术前、术后12 h和术后24 h认知功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后12 h和24 h认知功能评分明显低于术前，且术后12 h认知功能评分明显低于术后24 h（P＜0.05），不同时间点行重复方差分析结果（组间：F=30.221，P=0.000。不同时间 点：F=39.023，P=0.000。组 间 不 同 时 间 点：F=35.677，P=0.000）。见表3。
表3 两组患者认知功能比较Tab.3 Comparison of cognitive function between 2 groups
研究组患者术后POCD发生率为1.37%（1/73），低于对照组[6.94%（5/72）]，但差异无统计学意义（χ2=2.840，P＞0.05）。
2.5 并发症
两组患者未出现肾脏穿刺损伤、穿刺部位出血、局部麻醉药物中毒等并发症，而研究组和对照组患者均出现神经损伤，但差异无统计学意义[2.74%（2/73）vs 5.56%（4/72）。χ2=0.725，P=0.395]；
研究组患者恶心呕吐发生率明显低于对照组[6.85%（5/73）vs 30.56%（22/72）。χ2=13.443，P＜0.001]。
有研究发现[12]，麻醉的气管插管、拔管和手术创伤均诱发的血管应激反应，是体循环紊乱的主要因素，同时是围术期发生血管不良事件的独立危险因素。老年患者因合并高血压、冠心病和糖尿病等多类型基础疾病，其免疫机能低下，而围术期的应激反应可进一步抑制和降低患者免疫功能，极易诱发感染、伤口愈合慢及髋关节功能恢复延迟等并发症，因而选择适宜的麻醉方法和科学的镇痛管理，减轻应激反应对血流动力学影响，对改善患者术后生存质量具有重要临床价值[13，14]。髂筋膜间隙是机体复杂的腔隙结构，与髂筋膜、骨盆和髂肌密切相关，与股、股外侧、闭孔和生殖股神经等腰丛分支神经相连，若行FICB法，可阻滞腰丛分支神经，对髋关节、膝关节等手术的局部麻醉具有重要促进作用[15]。腰方肌是背部肌肉，可通过腱膜纤维附着肋骨下缘，依托肌腱附着在横突尖，同时依附于髂嵴前沿和髂腰韧带，主要在脊柱侧屈、腰椎脊柱伸展等方面发挥结构作用[16]。Aoyama Y等[17]证实，QLB可阻滞髂腹股沟神经和下神经，在结直肠、髋关节置换等手术中发挥重要镇痛作用。因此，研究超声引导下FICB和QLB对老年髋关节置换术的麻醉效果、镇痛及术后认知功能的影响，可为临床选择适宜麻醉和镇痛方式提供依据。
笔者研究表明，QLB法麻醉在镇痛和麻醉效果方面优于FICB法，但在术后认知功能方面未见明显差异。既往研究认为[18]，超声引导下的FICB麻醉法可有效舒缓髋关节置换术后疼痛，但髋关节涉及多元神经，其中髂腹股沟和髂腹下神经可支配髂脊、髋关节囊等感觉，但髂筋膜神经阻滞仅可作用于股神经和股外侧部分神经，镇痛效果不佳。QLB法阻滞作用机制复杂，其主要通过局部麻醉药物扩散在胸腰筋膜间，在腰段，可阻滞股神经、闭合神经和股外侧皮神经；
在胸段，可阻滞髂腹股沟神经[19]。此外，因其镇痛效果好，其服用舒芬太尼用量少，因而研究组患者术后恶心呕吐的发生率明显低于对照组；
耿昊等[20]研究表明，超声引导下QLB应用于结直肠手术可有效控制疼痛程度，间接证明笔者研究的合理性。
综上所述，与FICB方式相比，超声引导下QLB法应用于老年髋关节置换术，可有效提高麻醉效果，增强镇痛效果，但在术后认知功能评分方面二者无差异，值得临床进一步研究并推广。
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