杨一梅， 郑美云， 丁艳萍， 曹 佳， 赵洲洋， 黄理金
鼻咽癌是中国东南沿海最常见的头颈部恶性肿瘤[1-2]。根据国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer)的数据，2020年报告了133 354例鼻咽癌新发病例，其中70%以上来自东亚和东南亚[3]。未分化或低分化鳞状细胞癌是最常见的鼻咽癌病理类型，对放射治疗敏感，调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)是新发鼻咽癌的主要治疗手段[4-5]。尽管放射治疗延长了患者的生存时间，但放射治疗或手术等导致的颈动脉爆裂综合征(carotid artery blowout syndrome,CBS)，即口鼻大出血，已成为临床医师特别关注的严重并发症[5]。存在明确的头颈恶性肿瘤放疗史，同时伴有局部组织感染或局部组织坏死可逐渐损害动脉壁，最终导致CBS的发生。由于CBS的高病死率和高致残率，对其进行诊疗目前仍是一个巨大的挑战。医护一体化诊疗是一种新颖的合作模式，通过医护之间密切地合作联系、相互补充与促进，能提升医护协作能力和患者诊疗效果。但未有研究指出医护一体化对于鼻咽癌CBS患者诊疗过程的影响，因此本文针对288例鼻咽癌CBS患者的医护一体化诊疗过程进行回顾性分析，报道如下。
1.1一般资料 回顾性分析南方医科大学第三附属医院2018年4月至2022年8月收治的349例鼻咽癌患者，入组288例，年龄26～76(51.28±10.81)岁，其中男239例，女49例。根据Chaloupka等[6]提出的CBS分型分类，CBS Ⅰ型103例，Ⅱ型155例，Ⅲ型30例。2019年初将医护一体化诊疗的新模式运用到鼻咽癌大出血的一站式复合手术及术后神经重症管理中，分为观察组(221例)和对照组(67例)。观察组采用医护一体化诊疗模式，对照组采用传统诊疗模式。两组性别、年龄、CBS分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)明确的鼻咽癌放射治疗史；
(2)近期(1个月内)存在鼻出血病史；
(3)相关头颈部血管检查[CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)]提示颈动脉假性动脉瘤形成；
(4)无手术禁忌证。排除标准：(1)入院后患者及家属因各种原因放弃手术治疗者；
(2)患者身体状况无法进行手术者；
(3)失访患者。
1.3诊疗内容 观察组采用医护一体化诊疗模式：由4名医生、7名神经外科专科护士及1名复合手术护士共同完成鼻咽癌CBS的医护一体化诊疗，其救治内容分为4个部分。(1)术前(包括急诊入院及病区内发生口鼻大出血的初期救治)：对于明确的鼻咽癌鼻出血患者进入诊区的第一时间进行患者气道的评估，包括生命体征、张口度及口鼻腔出血情况等，救治团队的医生和护士需要熟练掌握如何快速进行气道管理及建立静脉通路。医生与护士需要一同参与术前计划，与麻醉医师沟通，明确具体的手术流程和可能遇到的问题，并制定同质化的解决方案。(2)术中：所有患者的手术操作均在一站式复合手术室进行。手术过程中的两个护理角色：器械护士和巡回护士。团队内的每个护理成员需要掌握两种甚至多种角色的变换。护理团队除了了解复合手术单元，还要进行神经重症工作(参与值班)。手术器械护士的工作内容包括了解各种导管、弹簧圈等手术过程中使用的各种材料，熟悉手术器械，并在开颅手术和颈动脉暴露过程中与医生合作。巡回护士的工作内容包括查看手术通知单、麻醉方式、患者相关信息；
确认并核对手术所需物品、仪器、设备及体位等；
检查室内环境；
手术相关交接内容等。护士们必须遵守手术程序，与医生紧密配合，确保手术顺利进行。因为涉及多个手术切口，需要相互沟通确定正确的手术体位，以获得手术区域的良好视野，姿势固定舒适，呼吸道通畅，确保血管和神经不受压迫。手术期间，环境温度应保持在21～25 ℃。术中记录患者的生命体征，监测其病情，确保手术过程安全。一站式复合手术室内的诊疗要求开刀手术和血管内手术场景必须能够无缝衔接与转换。(3)术后(神经重症综合诊疗)：鼻咽癌口鼻大出血患者，术后转入神经重症病房后需要积极纠正贫血、注意容量管控、输液通道管理及气道管理，以及48 h内予以启动肠内营养。团队内护理人员需要掌握各种管道的置入和维护的方法，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)、输液港、中长导管、留置针等，以及了解造胃瘘口的护理。(4)随访、质量控制及提升：开展病例回顾、随访及质控会议，总结遇到的问题，并针对问题找出原因，提出解决问题的关键措施，避免类似问题发生。培训医护人员的多项技能和水平，提高医护人员的责任感和自信心。成立监督质控评估小组，对培训和操作流程进行监督评估。对照组采用传统诊疗模式，治疗重点在于手术部分，未完全经过复合手术室-神经重症监护病房的综合医护诊疗过程。
1.4观察指标 (1)手术情况：手术前预案情况(即手术医师、手术护士及重症护士术前对手术计划及面临的重点问题进行逐一列举讨论，并制定针对性的应对方案，属于整体手术救治的重要部分)、术前准备时间、手术配合错误发生次数、器械准备不充分次数、48 h肠内营养例数、复合手术例数及其手术时间，住院和随访时的死亡和致残例数[改良Rankin评分(Modified Rankin Scale,mRS)>2分定义为致残[7]]。(2)满意度评价：根据医院每年12月份的员工满意度问卷调查，根据工作满意度、患者态度、工作特征、组织支持性感知及心理资本等方面进行满意度综合评价。患者满意度在出院前问卷调查。(3)焦虑评分：采用汉密顿焦虑量表(Hamilton Anxiey Scale，HAMA)评估焦虑症状的严重程度。此量表主要用于评定是否存在一定焦虑症状，可普遍针对各类人群，但对于存在抑郁症的人群评定存在一定的误差；
医护人员的焦虑评分在年终总结时进行统一的评定，并根据评定情况进行工作的调整。患者焦虑评分在出院前进行问卷调查评分。HAMA评分标准：总分≥29分，可能为严重焦虑；
≥21分且<29分，肯定有明显焦虑；
≥14分且<21分，肯定有焦虑；
≥7分且<14分，可能有焦虑；
<7分，没有焦虑症状[8]。
1.5随访 所有患者完成随访。随访方式为电话、门诊复查及住院复查。随访内容：生存状态、死亡原因、有无鼻出血事件、有无脑卒中、后续再放射治疗方案及鼻内镜手术情况等。观察组随访时间为1～36(13.62±7.80)个月，对照组为1～37(12.82±11.05)个月。
2.1两组术前准备、术中配合及术后重症营养情况比较 观察组手术前预案比例高于对照组，术前准备时间和复合手术时间短于对照组，手术配合和器械准备情况优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组进行颅内外血管搭桥的复合手术25例(11.31%)，对照组7例(10.45%)，其余患者均完成了动脉栓塞或支架植入术。观察组48 h内肠内营养率高于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2两组病死率和致残率比较 观察组的住院病死率和随访时病死率低于对照组，但两组住院致残率和随访时致残率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组随访死亡41例，其中死于肺部感染16例，鼻出血9例，多器官功能衰竭7例，脑梗死3例，急性气道阻塞2例，脑出血2例，死亡原因不明2例。对照组随访死亡27例，其中死于肺部感染11例，鼻出血7例，多器官功能衰竭9例。
表2 两组术前准备、术中配合及术后预后情况比较
2.3两组满意度及焦虑评分情况比较 观察组的医生、护士之间的满意度高于对照组，医生和患者的焦虑评分低于对照组，护士的焦虑评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组满意度及焦虑评分情况比较
3.1“医护一体化”这个最新概念是国外医护合作(physician-nurse collaboration)引进国内之后的本土化称呼。1985年Prescott和Bowen[9]就已经阐述了医生和护士工作中合作的重要意义。1993年Bushnell和Dean[10]首次提出了医护合作在重症专业中的重要作用。1995年美国护理协会将其概念定义为：医生与护士之间的一种新颖的合作模式，医护双方认可并接受各自的行为和责任范围，能保护双方的利益和有共同实现目标，同时医护之间有分工、有密切联系和信息交换、相互协作、补充和促进，而非单纯的医护共同工作。目前医护一体化诊疗已经在发达国家和一些发展中国家开展多年，优化并提升了患者的治疗效果[11]。近年来国内外的多项研究结果表明，这种医护一体化诊疗模式提升了患者安全性，减轻了医生和护士工作、道德上的痛苦和压力，从而达到满意的效果[12-15]。
3.2鼻咽癌是我国南方两广地区最常见的头颈部恶性肿瘤，经过放射治疗后生存期明显延长，但患者均面临口鼻大出血的风险，治疗上涉及多学科、多专业交叉，是目前临床治疗的难题。我们团队对于鼻咽癌CBS的综合治疗策略为：临时压迫颈动脉，积极开放气道，建立静脉通路，栓塞患侧颈动脉、支架置入或颅内外血管重建后闭塞患侧颈动脉[16-19]，术后立即进行神经重症容量管理、气道管理及营养支持管理。这要求治疗过程紧密衔接，环环相扣，团队内的护理人员全面发展并掌握多项专科护理技能。目前我们团队救治的鼻咽癌患者合并CBS数量明显高于普通耳鼻喉科。患者入院前在耳鼻喉科、放疗科、肿瘤科等相关科室进行了相关的影像学检查，初步考虑存在颈动脉病变后转入我院进一步诊疗。针对鼻咽癌大出血的救治，经过近年来的临床摸索，我们最早提出这种介入+搭桥+神经重症的联合诊疗模式，并进行了多中心推广，显著提高了患者生存率。在此基础上进行医护一体化诊疗后，更加降低了病死率。本研究中不管是观察组的医护一体化诊疗模式，还是对照组的传统诊疗模式，救治成功率均明显高于普通专科病房。
3.3医护一体化诊疗模式的优势主要在于人员框架结构的制定，从疾病的识别、紧急处理、手术调动及配合、术后管理一气呵成，参与的人员固定且流程模式化、同质化，医生与护士相互协作，补充促进，提高专业自主性。以鼻咽癌CBS的综合诊疗作为核心，将术前准备、紧急大出血的识别和初期控制、复合手术配合、术后神经重症管理及质量控制紧密串联在一起，大大提升了救治成功率。这需要保持护士学习自主性。面对多方面的工作压力，提升护理决策力，建立临床科研思维，为护士提供良好而稳定的工作条件，最终提高医护一体化诊疗质量。
3.4鼻咽癌CBS医护一体化的护理培训主要包括：(1)了解鼻咽癌鼻出血的疾病内容，参与手术患者的术前病例讨论和术后病例回顾。(2)团队内护士进行复合手术室的培训，熟悉相应手术器械和介入材料的准备及手术配合。(3)掌握复合手术室的设备布置，以及不同手术对设备、器械放置的要求。(4)掌握神经重症监护室各种抢救流程，气管切开、气管插管，各种静脉输液管路的管理，肠内营养管的置入及启动，造瘘口护理等，并做到7 d×24 h待命。(5)质量控制、收集和上报临床数据，总结和分析工作中遇见的问题，讨论并不断持续改进工作方法。从数据结果来看，这种医护一体化的工作模式，不仅可以降低手术过程中的差错率，还可以明显缩短手术准备时间及手术时间，提高救治效果，缩短住院时间。
3.5通过研究分析数据发现，医生和护士满意度经过医护一体化的实施后明显升高，患者的焦虑程度改善。本研究中观察组护士焦虑评分较对照组增加。既往护士的工作模式相对单一，而医护一体化训练后对护士的要求相对严格，不仅护理技术需要加强培训，对临床科研的要求也有所提高。值得提出的是，虽然工作压力增加，但更多的护士经过培训后职业认同感、自豪感及荣誉感明显提升，且工作之余进行缓解压力的活动也可以适度缓解这种焦虑情绪，让团队建设保持一种高效的状态。Parizad等[20]也提出了重症监护室医护合作导致护士工作压力增加的现象，并建议科学缓解工作压力。还有研究表明医护一体化模式存在一定的不足，比如医护一体化诊疗模式中护士工作积极性提升，随着参与度的增加，医护沟通与相处的关系上存在一定“冲突”；
护士注重的是“尊重”，而医生有时在意的是“关系”，会导致工作时沟通协作上的不畅通，需要不断加以完善[21-23]。本研究也存在一定的局限性，如本研究为回顾性研究，未进行随机分组，对照组样本量较小等。未来将深入研究，以便进一步推广医护一体化模式在临床工作中的应用。
通过医护一体化训练，针对性强化鼻咽癌CBS的综合救治，增强了医护合作、互助效果，手术准备时间、手术操作时间明显缩短，手术配合更加熟练，术后重症诊疗中加强了静脉输液及早期肠内营养的管理等，最终提高了鼻咽癌CBS的救治成功率，降低病死率及致残率，使医生、护士满意度明显提升，且患者的焦虑情绪亦有所改善。
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