朱羽，屠榕，曾根慧，张鑫，余巨明
(1.川北医学院附属医院神经内科；
2.川北医学院第二临床学院·南充市中心医院神经内科，四川 南充 637000；
3.重庆医科大学附属成都第二临床学院·成都市第三人民医院，四川 成都 610014)
男性，49岁，因“头痛伴吞咽困难10+d，左侧肢体麻木6 d”入院。入院前10+d，患者无诱因出现头痛，伴吞咽稍困难，到当地医院行头颅CT未见异常，予以治疗后头痛好转(具体不详)；
入院前6 d，患者诉“感冒”，体温38 ℃，同时出现左侧肢体麻木，伴左侧前胸部束带感。既往病史无特殊。入院磁共振提示：左侧小脑异常信号。查体：伸舌稍偏左，左侧肢体痛觉减退，左侧指鼻试验(+)，余神经查体无异常。入院后考虑脑梗死，给予抗血小板、改善循环治疗。辅助检查结果提示：血常规:白细胞 7.79×109/L，中性粒细胞75.50%，淋巴细胞18.20%。血生化检查：葡萄糖 6.57 mmol/L，白蛋白 39.3 g/L；
余常规检验未见明显异常。入院2 d后患者左侧肢体麻木未见好转，并出现颈部疼痛，颈阻(+)，予以普瑞巴林75 mg/次，2次/d对症，行增强磁共振示：左侧小脑异常信号，增强扫描不均匀强化,考虑脑梗死或其他。见图1。入院4 d颈、胸椎磁共振示：颈5后下缘骨质增生,相应层面脊髓受压,伴其上方层面颈段脊髓增粗、肿胀。同日完善腰椎穿刺，脑脊液压力163.2 mmH2O，常规呈无色，透明，无凝块，蛋白(-)，白细胞 39.0×106/L，单核细胞86%，多核细胞14%。脑脊液生化:总蛋白388.33 mg/L，超敏C反应蛋白 0.03 mg/L，葡萄糖 3.58 mmol/L，乳酸 1.62 mmol/L，氯 122 mmol/L。脑脊液镜检、培养无异常。脑脊液及血清AQP4为阴性。结合临床及影像资料，考虑为APQ4阴性的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。入院6 d停用抗血小板药物，给予甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg冲击治疗(5 d后减半)，左侧肢体麻木症状缓解，其后又加用吗替麦考酚酯。入院13 d，患者左侧肢体麻木加重，复查头、颈椎增强磁共振示：颈段脊髓、延髓、左侧小脑半球多发异常环状强化信号伴水肿，与之前相比病灶范围似有所扩大。见图2。入院25 d，遵家属要求转某知名三甲医院神经内科，再次行脑脊液检查后考虑脊髓炎，予以激素、丙种球蛋白、甘露醇治疗。其间脑脊液培养出产单核细胞李斯特菌，先后予以头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林抗感染治疗，患者于转该院后第4天出现消化道出血，第13天出现呼吸骤停、血压进行性下降，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，按家属要求于同日转回我院NICU继续治疗，给予氨苄西林钠+左氧氟沙星抗感染、扩容补液、生长抑素止血、辅助呼吸等综合治疗，但治疗无效，于次日自主呼吸停止，家属放弃抢救。
单核细胞李斯特菌(LM)是一种革兰阳性兼性厌氧细胞内杆菌，传播主要通过食用受污染的食物[1]。全球每年每100万人中大约有3～6例感染[2-3]，易感人群为新生儿、孕妇、高龄和免疫功能低下者[3-4]。根据感染部位不同，李斯特菌病可表现为败血症、中枢神经系统(CNS)感染、局灶性感染或胃肠结肠炎、心内膜炎等[5]。CNS LM感染包括脑膜炎、脑膜脑炎、中枢神经系统脓肿和菱脑炎[6]。LM 感染仅限于延髓、中脑、脑桥或小脑，则称为菱脑炎或脑干脑炎[6]，占CNS李斯特菌病病例的约9%[7]。与 LM脑膜炎和脑膜脑炎相比，LM菱脑炎更常见于免疫功能正常的成年人[8]。
LM菱脑炎按病程分为两个阶段：第一阶段，即流感样前驱期，症状包括头痛、发烧、眩晕、恶心呕吐[2-3,9]；
第二阶段，神经功能缺损阶段，包括不对称颅神经受损、小脑体征、偏瘫、偏身感觉异常、意识障碍，常并发败血症和呼吸衰竭[2,10]。LM菱脑炎早期，头颅CT可无明显异常，MRI的辅助诊断优于CT[9]。有学者[5,8-9]提出，LM菱脑炎在延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑和幕上区域常出现MRI环状增强脓肿病灶，该特征在其他细菌的中枢神经系统感染中极为罕见。LM中枢系统感染CSF常规及生化表现无特异性，与其他CNS细菌感染及病毒感染等鉴别困难[9,11]。该疾病目前尚缺乏临床诊断标准，血培养、脑脊液培养阳性是确诊的主要依据[7]。据报道[3]，脑脊液和血培养阳性率分别为41% 和61%[6]。在怀疑LM感染时，二代测序技术(next-generation sequencing，NGS)可协助快速诊断。LM脑干脑炎病总死亡率约为51%，其中约61% 的幸存者有后遗症[5,9]。一线治疗以氨苄青霉素或青霉素联合庆大霉素为代表。将庆大霉素或链霉素添加到氨苄青霉素中可产生协同作用[6,9]。甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑可作为首选替代方案[9]。万古霉素、美罗培南或利奈唑胺亦可用于对氨苄青霉素/青霉素过敏的患者[5,7,9]。单纯性脑膜炎的治疗时间不应<3 周，脑脓肿、脑炎或菱脑炎的治疗时间应≥6周[6]。
本病例先后误诊为脑梗死、NMOSD及脊髓炎，后因脑脊液培养阳性，加之病变累及脑干、小脑和脊髓，最后诊断为LM脑干脑炎并脊髓炎。虽然李斯特菌感染引起菱脑炎的报道逐渐增多，但引起脊髓炎少见，近10年仅查及6例LM引起脊髓炎的病例[1,4,10,12-13]，大多被误诊为中枢神经系统脱髓鞘疾病(多发性硬化、临床孤立综合征、视神经脊髓炎谱系病、急性播散性脑脊髓炎等)。该病例提醒临床医生，MRI长节段脊髓病变，还需考虑一些少见的感染性疾病。
综上，LM导致的中枢神经系统感染临床表现复杂多样，脑脊液改变和早期影像学表现缺乏特异性。无论免疫功能是否正常，如脑干、小脑出现环形强化MRI病灶，甚至脊髓长节段MRI病变，应考虑LM中枢神经系统感染可能，及时行血和脑脊液细菌培养或NGS，有助于早期诊断。
猜你喜欢脊髓炎脑干李斯特听觉脑干植入儿童康复训练个案研究中国听力语言康复科学杂志(2021年6期)2021-12-21葛根素抑制小鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎的作用昆明医科大学学报(2021年4期)2021-07-23115例急性脑干出血的临床及多层螺旋CT分析云南医药(2020年5期)2020-10-276岁以内孤独症儿童听性脑干反应特征分析听力学及言语疾病杂志(2015年5期)2015-12-24急性横贯性脊髓炎的临床及MRI特征分析磁共振成像(2015年2期)2015-12-23脑干听觉诱发电位对颅内感染患儿的诊断价值现代电生理学杂志(2015年3期)2015-07-18甲泼尼龙与神经节苷酯治疗急性脊髓炎疗效观察中国卫生标准管理(2015年17期)2015-01-26针药结合治疗儿童视神经脊髓炎验案1例中医研究(2014年6期)2014-03-11保持肃静小小说月刊(2013年6期)2013-05-14爱之梦琴童(2009年2期)2009-02-26