毛 丹 荣 辉
（1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉7 430000；
2.湖北中医药大学附属国医医院/武汉市中医医院老年病科，湖北 武汉 430014）
荣辉教授，主任医师，湖北中医药大学教授，硕士研究生导师。全国老中医药专家学术继承人，师从杜家经名老中医学习多年。从事中医临床、科研、教学工作近30 载，临床治疗胃痞病颇有见解，笔者有幸跟随荣辉教授学习，将其运用调肝和中法治疗胃痞病临床经验介绍如下。
胃痞之名首见于《黄帝内经》，被称为否满、否塞、否膈等。如《素问·五常政大论》曰：“备化之纪……其病否”“卑监之纪……其病留满否塞”等，此处的“否”通“痞”，说明痞满是脾胃病的常见症状；
《伤寒论》曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳”“病发于阳而反下之，热入因作结胸；
病发于阴而反下之，因作痞也”。“按之自濡”强调了邪之无形，故而名曰“气痞”，且痞证无有形实邪交互凝结，区别了其与结胸证，奠定了痞证病机需着眼于无形之气的基调。《诸病源候论·诸否候》曰：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通也”，描述了痞证源于气机闭塞。紧接着伤寒论149 条中论述：“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中用之，宜半夏泻心汤”，故后世医家多在半夏泻心汤的基础上，从“和中降逆、消痞、调和寒热”的角度切入，以“辛开，苦降、甘补”为大法合而消痞，以“黄连、黄芩”苦寒泄热通降，以“人参、大枣、甘草”甘以补中。
荣辉教授认为半夏泻心汤所涉3 味药中，“辛”与“苦”使整体药味呈现辛辣苦涩的口感，对脾胃病患者来说，对胃部黏膜刺激较大，不够平缓，服之反而易增加胃部不适感；
从中医整体观念上来讲，胃痞病虽病位在脾，但与肝、大肠、肺联系紧密，在临床上亦不可忽视整体调治。且不论从中西医角度来说，肝是人体最大的消化器官，这是毋庸置疑的，所以荣师强调治肝的重要性，强调情绪对胃痞病的影响。
2.1 从肝论治 荣辉教授主张人体主要应从“气、血、精、神”4 个方面来调治。而痞证大多停留在“气”的层面，故主要应从肝着手论治。肝的一大生理功能即主疏泄；
肝主疏泄可从调畅气机、调节精神情志、促进消化吸收、维持气血运行、调节水液代谢5 个方面来论述，从这5 个方面同样可论述治疗胃痞病注重调肝的必要。（1）调畅气机。《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。只有肝的疏泄功能正常，才能保证人体气血津液、脏腑功能的正常运行，故保证肝的疏泄功能正常是整体健康的大前提。（2）调节精神情志。肝主疏泄失常与情志失常往往互为因果，故在嘱咐患者自身保持良好心态的同时，从外界帮助患者调肝也尤为重要。且情绪的调畅，从心理-生理的调控方面[1]，也可侧面增加人的食欲。（3）促进消化吸收。一是肝可协调脾胃的气机升降。“脾为阴中之至阴，非阴中之阳不升，土有敦厚之性，非曲直之木不达。肝气升发，疏达中土，以助脾之升清运化，胃之受纳腐熟”。肝疏泄不畅，犯脾克胃，则导致脾胃之气升降失常，脾气不升则出现腹胀，便溏甚至腹泻等肝脾不调的症状，胃气不降则出现呃逆甚至呕吐等症状。且肝分泌、排泄胆汁，若肝气郁结影响胆汁的分泌排泄，可导致脾胃的消化吸收障碍，出现口苦、纳运不化等。所以在健脾的基础上，调肝显得尤为重要。（4）维持气血运行、调节水液代谢。这2 个方面之所以结合来讲，是因为胃痞病若不积极进行干预治疗，后期气痰瘀相搏结于胃，终将演变成“癌”，疾病从“气”的层面发展至“血”，甚至最后败坏人体的“精”和“神”。故从预防角度来讲，调节肝的疏泄，保证气血津液的正常运行，可避免病情进一步发展。
2.2 注重大肠的通畅 人体的消化系统上至口腔，中为脾胃，下至大小肠。肠道作为消化管道的终末端，其与脾胃必然互相影响。小肠泌别清浊，大肠传导糟粕，二者失其作用便会使脾不升清，胃失和降，从而出现胃痞病症状。肠道壅塞不通，胃中浊气阻滞，自然发生胃痞病，故保持肠道的通畅也尤为重要。反过来，肠道的通畅与肝的疏泄、脾的运化、胃的降浊、肺的宣发有关。临证方剂中常用桔梗或瓜蒌，此与宣肺有关；
嘱咐患者适当活动，如步行与助脾的运化有关；
适当的脐周定时按摩与促进肠蠕动有关；
同时还要养成定时排便的习惯如卯时排便（即5～7 点）。王朝军等[2]还提出了“肝与大肠相通”理论，《唐容川医学全书》[3]记载：“肝内膈膜，下走血室，前连膀胱，后连大肠，厥阴肝脉，又外绕行肛门。大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠、肠能导滞之故。所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也，大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症，皆宜平肝，和血润肠以助其疏泄也”。从这个角度，又进一步强调了“调肝”的重要性。
2.3 不主张西药的干预 荣辉教授认为促胃肠动力药以及抑制胃酸药物长期服用会造成肝功能的损伤，且有一定的依赖性，故不主张西药的干预。人体本身的大环境未改变，长期依靠促胃动力及抑酸药物易使人体脏器正常功能受损，停药后产生戒断反应；
并且荣辉教授认为幽门螺旋杆菌应为人体肠道中正常菌群之一。人体的肠道是一个巨大的菌群库，运用西药杀死幽门螺旋杆菌的同时也会破坏其他正常菌群，从而导致大肠菌群失调，故我们应该做的是将菌群归位，而不是杀死它。临床上常使用莱菔子、厚朴等沉降药物，将菌群调至正常，而不使用常规清热解毒药物，如金银花、黄连等。
患者梅某，女，47 岁。2021 年4 月30 日初诊，患者既往长期服用抑酸等胃药，病情反复，后改中医治疗。平素性格急躁易怒，话语较多，主诉：胃脘不适1 年余，午后嘈杂，纳食尚可，大便日行，寐一般，晨起关节僵。舌红苔薄黄，脉细弱。予中药7剂，处方如下：陈皮6 g，茯苓10 g，法半夏6 g，枳壳6 g，软柴胡10 g，白芍10 g，鸡内金6 g，绵马贯众10 g，炙甘草6 g，莱菔子10 g，厚朴6 g，浙贝母6 g，瓦楞子10 g，海螵蛸10 g，小茴香6 g，赤芝6 g。二诊：患者诉服药后胃部不适明显好转，咽喉不适，牙痛，双上肢凉，便结，寐欠安，舌暗红苔薄黄，脉弦。续上方，去赤芝，加金荞麦10 g，川楝子6 g，益智仁6 g，三七10 g；
瓦楞子、海螵蛸加至15 g。三诊，诉胃部已无特殊不适，偶有下腹部胀痛，纳食一般，大便如常，寐梦。舌红苔薄黄，脉细弱。续上方，去绵马贯众，改瓦楞子为20 g，加小茴香6 g，赤芝6 g。现患者胃部症状好转，病情稳定，续上方继续巩固。
按语：本病案辨属胃痞病之肝郁脾虚证，以调肝和中为法；
患者更年期妇女，久郁情志不畅，肝失条达，日久可见肝郁气滞之象。加之疫情因素影响，外出活动骤减，春季时肺气未得宣发，久坐后肠胃蠕动变慢，上下皆不通，故中焦气机阻滞，升降不和，当以调肝和脾为法组方。方中软柴胡、白芍疏肝行气，兼滋补肝阴；
枳壳理气宽中，加强疏肝行气之效；
气滞易生痰湿，且患者为武汉本地居民，长期生活在长江中下游地区，体质亦多痰湿，故加陈皮、法半夏、茯苓燥湿化痰，使痰消气顺；
川楝子、金荞麦根疏肝泄热，清除体内气滞而生的郁热；
厚朴一则消除体内积滞之邪，二则导食滞下行，助鸡内金消食除滞，以恢复脾胃运化功能；
肝气郁滞，肝胃不和，故用海螵蛸收敛制酸，浙贝母清热解毒、制酸止痛，2 味药物合用，一收一清，既可中和胃酸保护胃黏膜，又可开郁化痰[4]；
小茴香暖肝散寒、温中和胃，促进胃肠运动；
赤芝增益心气、补充内脏，又可配合柴胡治疗胸中郁结不舒；
运用三七活血化瘀、消肿定痛，改善全身血液循环，诸药合用，既疏肝理气，又调中和胃，使全身脏腑平和，则胃痞病自愈。
荣辉教授治疗胃痞病从整体观念入手，不仅着眼于脾胃，更强调肝、大肠、肺对胃痞病的影响；
亦注重药物的温润平和，减少药物对胃部的刺激；
荣辉教授以调肝和脾为大纲，在此基础上辨证虚实。荣辉教授认为临床上所见胃痞病患者多虚，虚证患者体内痰湿相对偏胜是因脾虚导致的脾不健运，而非痰湿之邪气偏胜，故少用黄连、黄芩等苦寒药物，因苦寒之品多败胃，故以健脾为主辅以化痰，兼有胃痛者，则用少量小茴香、乌药等温胃药物和胃止痛。还有少数实证患者，多因饮食不节而导致体内痰湿偏胜，并在肠道与燥屎相搏结，故在化痰的同时辅以少量逐瘀、通下的药物如莱菔子、虎杖、熟大黄等；
还可根据临床状况，酌情加绵马贯众、川楝子、槟榔等杀虫药，以调节肠道菌群，临床上多奏效。调肝和脾法能使患者脾胃功能逐渐得以恢复，饮食、情志、代谢等方面得到平衡，则气血自然充沛。正气胜，则邪不可干，如此就能得到一个良性循环。日常调护方面，不仅在饮食上做到三餐定时，保护自己的脾胃，同时也要注意护肝，护肝即保持良好的生活作息，不饮酒、不宵夜、不熬夜，让自己的肝脏得到充分的休息；
适当运动也能使肺气得以宣发，使大肠蠕动增加，保持人体从上到下的通畅；
最重要的是学会控制自己的情绪，与自然、社会和谐相处，使肝脏疏泄平衡，亦可减少胃痞病的发生。