曹德冉，卢文红，熊娜，张超
（山东省耳鼻喉医院，山东大学1a 头颈外科；
1b 头颈放疗科，山东济南，250022）
头颈肿瘤的发病率在恶性肿瘤中位列第六，每年有超过60 万的新增病例［1］。手术及术后放化疗是目前头颈肿瘤患者的主要治疗措施，而颈部是身体暴露机会较多的部位，患者头颈肿瘤术后不仅容貌发生改变，言语、吞咽、肩颈功能也可能会有损伤，使身体意象发生巨大改变［2-3］，对心理造成消极影响［4］。患者回归社会后要以新的形象适应原本的生活，难免会产生心理上的不适应。身体意象是指“个人对自己身体的主观感知、看法和想法”。研究表明［5-7］，头颈肿瘤患者存在身体意象失调，并对患者的生活质量造成不良影响，但国内的研究更侧重于对住院患者的调查，缺乏对手术患者回归社会后的身体意象水平调查。本研究旨在调查头颈肿瘤手术患者出院后的身体意象现状及其影响因素，为医护人员采取预防性的干预措施改善头颈肿瘤术后出院患者的心理健康提供依据。
1.1 研究对象
采用便利抽样方法，选取2021年1月至12月在本院头颈外科治疗的头颈肿瘤术后出院患者246例。纳入标准：①根据病理结果诊断为头颈部癌症，且行手术治疗后2 个月以上；
②年龄≥18 周岁；
③有自主行为能力且无读写障碍。排除标准：①有严重的认知功能障碍；
②病情危重或有其他情况难以配合完成问卷。
本研究经医院伦理委员会审批，批准文号为XYK20211002，患者均知情同意并愿意参加本研究。样本量计算取变量个数的5～10 倍，本研究中条目数最多的量表共有20 个变量，样本量100～200 例，另外考虑无效问卷扩大20%的样本量，样本量估算为125～250 例，本研究246 例符合样本量需求。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查问卷 由研究者通过查阅文献［6-7］和实践经验自行设计，包括性别、年龄、婚配状态、经济水平、文化水平、职业状态、术后时间、有无其他重大疾病。其中，婚配状态分组中将已婚或有结婚对象者归为有配偶，将未婚且无结婚对象、离婚、丧偶者均归为无配偶；
经济水平以家庭人均月收入＜1000元、1000～3000 元、＞3000～5000 元、＞5000 元为界值，对应经济水平非常差、较差、一般、较好。
1.2.2 身体意象量表（body image scale,BIS） 本研究 采 用HOPWOOD 编 制［8］、崔宛玉等［9］修订的中文版BIS，用于头颈肿瘤患者身体意象水平的调查。量表的内容效度指数为1.0，Cronbach’s α 系数为0.94，包括情感（条目1、2、4、6）、认知（条目3、8、9、10）和行为（条目5、7）3 个维度，10 个条目。采用4 级评分法（0～3 分），总分0～30 分，10 分及以上说明患者存在身体意象问题［9］，分数越高，表明该患者的身体意象水平越差。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.91。
1.2.3 领悟社会支持量表 （perceived social support scale,PSSS） 采用ZIMET 等［10］编制、姜乾金［11］修订后的中文版PSSS，Cronbach α 系数为0.88，重测信度为0.85。PSSS 包括家庭支持（4 个项目）、朋友支持（3 个项目）和其他支持（5 个项目）共3 个维度，12 个自评项目。采用7 级计分法，即分为极不同意（1 分）、很不同意（2 分）、稍不同意（3 分）、中立（4分）、稍同意（5 分）、很同意（6 分）、极同意（7 分）。总分范围为12～84 分，总分越高说明个体的社会支持越好，其中12～36 分为低社会支持状态，37～60 分为中社会支持状态，61～84 分为高社会支持状态。本研究该量表的Cronbach α 系数为0.88。
1.2.4 正负性情绪量表 正负性情绪量表由WATSON等［12］编制、黄丽等［13］进行汉化修订，根据情绪二维模式共同编制，包括正性情绪（positive affect scale,PA）、负性情绪（negative affect scale, NA）2 个分量表，各10 个条目，分别用来测量患者的正性和负性情绪。采用5 级评分法（1～5 分），分量表的总分范围均为10～50 分。分值越高，表明该种情绪的表达越强烈。PA 得分越高，情绪越积极、精力越旺盛，反之越淡漠；
NA 得分越高，情绪越消极、越痛苦，反之越镇定。PA、NA 的Cronbach α 系数分别为0.85 和0.83。姚瑶等［14］将其应用于住院患者的情绪调查，测得PA、NA 的Cronbach α 系数分别为0.89、0.77。本研究中PA、NA 的Cronbach α 系数分别为0.83和0.93。
1.3 调查方法
采取现场问卷以及问卷星的方式收集资料，对来院复诊患者进行问卷现场发放，并现场回收；
对居家患者经电话沟通后通过微信发送问卷，在线回收调查问卷。调查事先征得患者知情同意，采用统一的指导语指导患者作答，填写完毕后立即检查，确保无误后回收。本研究共发放问卷246 份，回收问卷242份，其中有效问卷232 份，回收率为98.37%，问卷有效率为95.87%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。对量表得分等计量资料进行正态性检验，符合正态分布则采用±s）描述；
计数资料采用频数和百分率描述；
患者身体意象水平的单因素分析采用独立样本t 检验和方差分析；
Pearson 相关分析身体意象水平与情绪、社会支持的相关性，患者身体意象水平的影响因素筛选采用多元线性回归分析。检验水准α=0.05。
2.1 头颈肿瘤术后出院患者身体意象、社会支持及情绪得分情况
头颈肿瘤术后出院患者身体意象及社会支持及情绪得分情况见表1。由表1 可见，患者BIS 总分为（10.56±5.56）分，最低分1 分，最高分28 分，总分≥10 分者145 例，占62.5%。患者PSSS 总分为（64.00±10.92）分，处于高社会支持状态。患者PA、NA 量表得分分别为（30.50±3.46）分、（23.68±7.73）分。
表1 头颈肿瘤术后出院患者身体意象、情绪和社会支持得分情况 （n=232；
分，S）
表1 头颈肿瘤术后出院患者身体意象、情绪和社会支持得分情况 （n=232；
分，S）
注：身体意象量表（body image scale,BIS）；
领悟社会支持量表（perceived social support scale,PSSS）；
正性、负性情绪采用正负性情绪量表评估。
项目BIS 总分情感维度认知维度行为维度PSSS 总分家庭支持朋友支持其他支持正性情绪总分负性情绪总分条目数10 4 4 2 12 4 3 5 10 10得分10.56±5.56 1.14±0.66 0.96±0.63 1.07±0.60 64.00±10.92 5.55±1.12 5.04±1.24 5.35±0.97 30.50±3.46 23.68±7.73
2.2 头颈肿瘤术后出院患者身体意象单因素分析
头颈肿瘤术后出院患者身体意象单因素分析见表2。由表2 可见，不同性别、年龄、职业状态、经济水平、婚配状态的患者BIS 得分比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），其他变量比较，差异无统计学意义（均P＜0.05）。
表2 不同特征的头颈肿瘤术后出院患者身体意象得分比较 （n=232；
分，±S）
表2 不同特征的头颈肿瘤术后出院患者身体意象得分比较 （n=232；
分，±S）
注：对于ANOVA 有意义的变量，采用Bonferroni 法校正显著水平的事后两两比较的结果如下：①年龄：＜50 岁vs ＞70岁，P＜0.05；
50～60 岁vs ＞70 岁，均P＜0.01。②职业状态：退休vs 病休，P＜0.01。③经济水平：非常差vs 较好，P＜0.01；
较差vs一般，P＜0.05；
一般vs 较好，均P＜0.001。
项目性别n 百分率/%BIS 得分统计量P男女196 36 84.48 15.52 10.88±5.71 8.81±4.37 t=2.069 0.040年龄(岁)＜50 50～60＞60～70＞70文化水平小学及以下初中高中、中专大专及以上术后时间(年)≤1＞1～3＞3～5＞5职业状态在职无业退休病休经济水平非常差较差一般较好婚配状态有配偶无配偶其他重大疾病40 95 60 37 17.24 40.95 25.86 15.95 11.00±5.43 11.57±5.35 10.47±6.11 7.62±4.37 F=4.797 0.003 32 107 54 39 13.79 46.12 23.28 16.81 9.75±4.15 10.93±6.14 9.28±4.47 11.95±5.98 F=2.188 0.090 96 106 22 8 41.38 45.69 9.48 3.45 10.68±6.56 10.08±4.72 12.95±4.05 8.75±5.29 F=1.937 0.124 38 112 66 16 16.38 48.28 28.45 6.90 11.74±3.99 10.63±5.40 8.92±5.52 13.94±7.88 F=4.653 0.004 31 33 150 18 13.36 14.22 64.66 7.76 9.94±5.28 12.67±5.65 9.63±4.69 15.44±8.75 F=8.472<0.001 220 12 94.83 5.17 10.31±5.55 15.00±3.72 t=2.887 0.004有无54 178 23.28 76.72 9.98±5.64 10.73±5.54 t=0.866 0.387
2.3 头颈肿瘤术后出院患者身体意象水平与情绪、社会支持的相关性分析
头颈肿瘤术后出院患者身体意象水平与情绪、社会支持的相关性分析见表3。由表3 可见，患者BIS总分及各维度得分与PSSS 总分、PSSS 各维度得分、PA 得分均呈显著负相关（均P＜0.01），与NA 得分呈显著正相关（P＜0.001）。
表3 头颈肿瘤术后出院患者身体意象水平与情绪、社会支持的相关性分析 （n=232，r）
2.4 头颈肿瘤术后出院患者身体意象影响因素的多因素分析
以患者BIS 总分为因变量（原数值输入），以患者身体意象单因素分析中具有统计学意义的变量性别、年龄、职业状态、经济水平、婚配状态及PSSS 总分、PA 得分、NA 得分为自变量进行多元线性回归分析。对无序多分类变量职业状态、经济水平进行哑变量赋值，分别以在职、一般为参照，赋值方式见表4，无序分类变量采用逐步法进入回归方程，保留有意义的变量，哑变量采用直接输入法进入保留全部变量。结果显示，性别、婚配状态、社会支持、正性情绪、负性情绪、职业状态（退休、无业）、经济水平（较好、较差）对头颈肿瘤术后出院患者的身体意象均有影响（均P<0.05），共同解释患者身体意象水平总变异的67.1%，详见表5。
表4 自变量赋值方式
表5 头颈肿瘤术后出院患者身体意象水平的多元线性回归分析 （n=232）
3.1 头颈肿瘤术后出院患者身体意象水平较差
本研究结果显示，头颈肿瘤术后出院患者的BIS 总分为（10.56±5.56）分，半数以上（62.5%）的患者存在身体意象方面的问题。研究表明，75%的头颈肿瘤患者非常关注自我形象［15］，44.44%的头颈肿瘤患者具有消极的自我形象［16］，48.26%的患者存在身体意象问题［17］。本研究进一步证实头颈肿瘤手术对患者的身体意象造成了消极影响。头颈部皮肤的完整性对于个人的形象非常重要，个体对头颈部的重视程度要远高于其他身体部位，而头颈肿瘤手术对患者的身体形象和生理功能（如味觉、吞咽、言语功能）的损伤无法隐匿。住院期间患者周围有较多情况类似的患者，且术后短期内一系列的生理不适使患者无暇顾及形象问题，而患者出院后要在身体意象发生巨大改变的情况下回归原来的工作、生活，难免会感到困窘和尴尬。KATRE 等［18］研究表明，形象问题是头颈肿瘤人群中最重要的三大问题之一。因此，在临床护理工作中，要重视头颈肿瘤手术患者在院期间的身体意象问题及其对患者出院后社会适应能力的影响， 预防性地为患者提供心理指导与护理，防止患者出院后产生身体意象问题。
3.2 头颈肿瘤术后出院患者身体意象的影响因素分析
3.2.1 性别 多因素分析结果显示，性别是头颈肿瘤术后出院患者身体意象水平的影响因素（P＜0.001），单因素分析显示，男性的BIS 得分高于女性（P=0.040），与龚湖萍等［17］的研究结果一致，与曹家燕和陈昌连［19］、CLARKE 等［6］的研究结果相反。按照传统的认知，女性对于外貌可能会更为关注，但本研究结果表明，男性头颈肿瘤患者在身体意象方面的表现更为消极，而女性患者的BIS 得分为（8.81±4.37）分，身体意象水平较为正常。究其原因可能是女性患者可以采用一些装饰物如丝巾、项链等掩盖颈部手术瘢痕，能一定程度上缓解身体意象改变带来的尴尬，而男性更多是直接将手术瘢痕暴露在外，更容易因为外貌关注产生消极的感受。另外，本研究纳入的头颈肿瘤患者男性占84.48%，对结果也可能产生影响。因此，性别对身体意象水平的影响还需加大样本量作进一步的研究。
3.2.2 婚配状态 配偶是个体社会关系中最亲密的一类，对个体的心理具有非常重要的影响。多因素分析结果表明，婚配状态是患者身体意象水平的影响因素（P<0.001），单因素分析结果表明，无论患者是否有配偶，其存在身体意象问题，应予以关注。但有配偶患者的BIS 得分低于无配偶患者（P=0.004），体现了配偶对患者的身体意象具有积极影响。配偶对于个体来讲是非常重要的社会支持，在患者遇到困难的时候往往会求助于配偶解决问题，且龚湖萍等［17］研究表明，社会支持对个体的身体意象具有积极的作用。无配偶患者缺少来自配偶的心理支持，而且身体意象的改变对其寻找伴侣也可能会产生不良影响，从而导致其身体意象水平较差。另外，无配偶组与有配偶组样本量相差悬殊，是否对研究结果产生影响还待于证实。
3.2.3 经济水平 单因素分析结果显示，经济水平不同的患者其身体意象水平存在显著差异；
与经济水平一般和非常差的患者相比，经济水平较好的患者BIS 得分较高（P<0.01）；
与经济水平一般的患者相比，经济水平较差的患者BIS 得分较高（P<0.05）。多因素分析结果表明，经济水平（较好和较差）是患者身体意象水平的影响因素（均P<0.05），这与以往研究结果相似［17,19］。原因可能是因为经济水平较好的患者参与社会活动较多，与他人接触的机会频繁，更在意自身的形象问题；
而经济水平一般、非常差的患者一般将更多的精力集中在满足自身物质需求，关注自身形象相对较少。但本研究中经济水平较差的患者身体意象水平同样不高， 经调查发现此类患者在职和病休的比例较高（69.7%），面临工作或返岗会因为自身改变而产生较大心理压力，可能是导致这一结果出现的原因。
3.2.4 职业状态 多因素分析结果显示， 无业和退休患者的BIS 得分均显著低于在职患者（P<0.05），其β 值和95% CI 分别为-0.137（-2.918～-0.122）和-0.193（-3.871～-0.869），提示职业状态对头颈肿瘤术后出院患者的身体意象有影响，退休和无业患者的身体意象水平显著较好。考虑原因是退休患者整体年龄较大，往往更在意内在体验，而对身体形象的在意较少；
无业患者没有返岗压力，与在职患者相比参与社会活动的机会也较少，因此其身体意象水平较好；
而在职患者拥有更多接触社会的机会，对身体形象的要求相对较高，手术带来的形象改变导致其身体意象水平较差。
3.2.5 社会支持 本研究结果显示， 患者PSSS 总分为（64.00±10.92）分，整体处于较高的社会支持状态。患者作为一个相对弱势群体，往往都是被家庭、社会关爱的对象，因此能收获更多的社会支持。相关性分析和多因素分析结果显示， 社会支持是身体意象水平的影响因素（P=0.044），BIS 总分及各维度得分与PSSS 总分均呈显著负相关（均P＜0.01），社会支持水平越高的患者其身体意象水平越好。身体形象问题会影响个人的心理健康和生活质量［20］，而社会支持能够减轻身体意象给患者带来的负面影响［21］；
且有研究表明［18］，社会支持能够缓和外貌对女性患者健康的不良影响。本研究中头颈肿瘤术后出院患者在适应社会的过程中难免会出现消极反应，身边的家属或朋友能够给予其关心和支持，则可以及时帮助患者释放或转移其消极感受，促进患者以积极的态度面对生活，身体意象水平也会得到改善。因此，要鼓励患者回归社会以后多与亲属、朋友或同事等进行沟通，表达自己内心想法，同时也要鼓励患者家属强化对患者的心理关注和鼓励支持，从而帮助减轻其身体意象问题，更好地适应社会。
3.2.6 情绪 本研究结果显示， 情绪是患者身体意象水平的重要影响因素（P<0.001），负性情绪与身体意象水平呈显著正相关（P<0.001），与BRANCH 等［22］研究结果类似，而正性情绪与身体意象水平呈显著负相关（P<0.001）。研究表明，抑郁与身体意象问题显著相关且是身体意象问题的最强预测因素［23］，身体意象障碍与焦虑和抑郁相关［24］。积极情绪对心理健康具有促进作用，积极情绪越多的患者出院后在面对疾病导致的变化时，越能够较好地进行自我调适；
而情绪越消极的患者在面对疾病和手术带来的创伤和改变时，往往越容易退缩，甚至无法适应自身改变。本研究结果显示，患者PA 得分处于中等水平，NA 得分较低，由此可见患者精力不够旺盛，情绪比较淡漠，但较为镇定，并没有呈现出非常消极的状态，提示在患者住院期间要注意评估其情绪状态及稳定性，对情绪状态较差的患者及时干预，增加患者的正性情绪；
指导患者学会自我调适，做好出院患者的随访和居家护理，让家属配合关注患者的情绪状态，促进患者以更加积极的状态应对疾病、面对生活。
综上所述，头颈肿瘤术后出院患者一半以上存在身体意象问题，患者的身体意象水平较差，且受性别、婚配状态、经济水平、职业状态、社会支持、正负性情绪的影响。医护人员须重视头颈肿瘤手术患者在院期间的身体意象，同时也要对其回归社会以后的身体意象问题加以关注，做出预判并积极采取措施。由于本研究为现状调查，调查对象仅来自一所医院，还有待于扩大样本量加以验证，制定有效措施对头颈肿瘤术后出院患者的身体意象问题进行干预，以促进患者的心理健康。
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