孟凡伟
作者单位：阜外华中心血管病医院 451464
七氟烷起效快、消除迅速，对心血管稳定性好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，非常适合应用在心血管外科手术中，还能抑制炎症介质的释放、氧化应激反应、细胞内的钙超载等，对体外循环中的肺保护非常有利[1]。在体外循环期间需要停止患者自身呼吸，这时七氟烷就需要经膜肺吸入维持稳定的血药浓度。我院在2021年3月至8月共对6例瓣膜病患者使用了经膜肺吸入七氟烷，现汇报如下。
1.1 基本资料 6例瓣膜病患者中二尖瓣置换4例，主动脉瓣置换2例；
年龄56～68岁,心功能Ⅱ～Ⅲ级，体外循环时间110～165min，心肌阻断时间64～133min，详见表1。
表1 6例患者一般资料
1.2 麻醉与体外循环
1.2.1 麻醉方法：手术前所有患者行心电监护心率、心律、血压、氧饱和度；
经右桡动脉置管监测动脉压，超声引导下经右颈内静脉穿刺置管行CVP监测和药物的泵入。麻醉诱导依次给予咪达唑仑0.01～0.02mg/kg，依托咪酯0.15～0.30mg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2mg/kg，舒芬1.0～2.5μg/kg；
气管插管，使用七氟烷吸入，并持续静脉泵入丙泊酚2～3mg/(kg·h)，右美托咪定0.01～0.02μg/(kg·h)维持麻醉。监测BIS值使其维持在40～50之间，最低不小于30。
1.2.2 体外循环方法：患者均使用StocketS5体外循环机、Stockert变温水箱、索林膜式氧合器、天津动脉微栓过滤器、美敦力静脉饱和度监测仪。经颈内静脉给予肝素3mg/kg，ACT大于480s后开始体外循环。体外循环预充液包括：羟乙基淀粉(万汶)1000ml，复方电解质(勃脉力)500ml，普通肝素1mg/kg，20%白蛋白50ml。术中维持浅低温32℃左右，平均压维持50～80mmHg，Hct 20%～25%，监测胶体渗透压，维持在16mmHg以上，预防组织水肿，静脉氧饱和度≥75%。心肌保护使用Del nido液90min灌注1次，如若预计90min不能开放升主动脉，60min时追加灌注1次。体外循环开始后，停止呼吸机，经膜肺吸入七氟烷维持麻醉深度，根据血压及BIS值调整浓度。术中监测体外循环开始后、复温时、体外循环结束前静脉血气。术中出现低血压时，先降低吸入七氟烷浓度，必要时使用升压药如甲氧明或去氧肾上腺素等。调整体外循环流量前，食道超声检测瓣膜功能满意；
复温，鼻咽温37℃，膀胱温36℃，降低体外循环流量，停机(停机前注意关闭七氟烷挥发罐)。
1.3 七氟烷经膜肺吸入方式 将体外循环气源接口与Dater七氟烷挥发罐进气口连接，然后将挥发罐出气口与索林模式氧合器进气口连接，其他与常规体外循环管路相同。根据血压及BIS值调整七氟烷浓度。膜肺出气口连接负压吸引装置(封堵其他多余的排气孔)，收集废气，防止污染手术室。注意：体外循环通气量与负压吸引通气量保持一致，防止引起膜肺损伤。停止体外循环后，关闭七氟烷挥发罐，改由麻醉机经气管插管吸入七氟烷。
1.4 观察指标 术中监测体外循环开始后、复温时、体外循环结束前静脉血气(氧分压、二氧化碳分压、静脉血氧饱和度)，停机时乳酸水平，监护室呼吸机时间及ICU停留时间，记录患者预后情况及并发症。
6例患者术中经颈内静脉以较低剂量泵入丙泊酚和右美托咪定，联合经膜肺吸入七氟烷均达到满意的麻醉效果，BIS值稳定在40左右，七氟烷吸入浓度维持在0～5%；
氧合器氧合满意，静脉氧饱和度在正常范围之内(结果见表2)。体外循环时间(126.5±20.1)min，阻断时间(91.2±22.7)min，停机时乳酸(2.5±0.87)mmol/L，术后呼吸机时间为(17.2±2.2)h，ICU停留时间(37.8±18.5)h，没有出现相关肺、肝肾、神经系统并发症，6例患者平稳出院。
表2 体外循环中各时间点静脉血气
丙泊酚作为一种传统静脉麻醉药具有心肌抑制作用，而吸入麻醉药七氟烷不仅对心肌抑制较轻，还能显著降低患者术后cTnI浓度[2]。在心脏手术中，有患者合并有心功能不全，血流动力学紊乱，导致对麻醉药的耐受性差；
而七氟烷刺激性小、苏醒快、无明显的毒副作用，对心肌和肺功能都有一定的保护功能[3，4]，适合在重症心脏外科手术中应用。在心外科体外循环中，需要阻断升主动脉，停止肺循环，通过呼吸机吸入麻醉达不到有效血药浓度。Tamura等的研究也发现，当开始体外循环时，经呼吸机吸入七氟烷不能达到理想的血药浓度[5]，而经体外循环膜肺吸入可以保证七氟烷达到满意的血药浓度[6]，保证麻醉效果。本研究6例患者在体外循环中经膜肺吸入七氟烷联合静脉低剂量丙泊酚和右美托咪定麻醉，BIS值维持在40左右，麻醉效果满意。Takahiro[7]的研究指出，体外循环期间通过使用膜式氧合器吸入地氟烷和七氟烷达到的血药浓度与人类经肺吸入控制的相似。我院为了保证安全，在全麻过程中少量应用静脉麻醉联合七氟烷吸入麻醉，而Carlos[8]教授等做得更为彻底，发现在常温冠脉搭桥体外循环中单纯应用七氟烷吸入麻醉，可将患者的BIS维持在50以下，同时指出七氟烷的MAC为0.82%。
体外循环后肺损伤的发生率和死亡率现在仍是一个突出的临床问题，主要原因是体外循环中的全身炎症反应和缺血再灌注损伤[9，10]。有研究发现，七氟烷麻醉可以抑制肺炎性细胞因子的释放，如TNF-a、IL-6和IL-8[11]。Adam[3]等还发现七氟烷可以减轻体外循环引起的支气管收缩、损害肺组织力学和增强肺内分流，在CPB诱导的肺功能严重恶化患者中应用意义重大。国内研究发现，应用七氟烷能降低狗体外循环中的肺损伤，并指出七氟烷主要通过激活PI3K/AKT来减轻肺细胞凋亡起作用[12]。我院经膜肺吸入七氟烷6例患者，术后呼吸机时间为(17.2±2.2)h，术后肺弥散、氧合功能正常，未出现渗出、实变等并发症。
心脏手术术后会出现一些神经系统的并发症如苏醒延迟、谵妄、认知功能障碍等，这些并发症主要由栓塞或脑缺氧引起[13]。术中开放升主动脉时彻底排气及脑氧监测及时发现脑部缺氧，进而早期处理，可以减轻相关损伤。Cigdem的一项随机对照研究发现，跟完全静脉麻醉相比，七氟烷组可以维持较高的脑氧饱和度[14]；
国内对小鼠的研究指出小剂量七氟烷通过激活PI3K/AKT信号通路抑制海马细胞凋亡，减轻了体外循环诱导的术后认知功能障碍[15]。而Shin[16]的研究发现，在冠状动脉搭桥术中，七氟烷联合右美托咪定与丙泊酚组比较，两组术后谵妄的发生率没有差异。我院6例患者术后未出现谵妄等神经系统症状，可能跟我院术中CO2预充手术视野，开放升主动脉前彻底排气有关，而跟七氟烷的应用有无关系，还需要大样本的前瞻性研究。
体外循环膜肺中氧合膜材料多为聚丙烯，七氟烷是一种脂溶性吸入药，通过膜肺吸入七氟烷会不会影响膜肺的功能？Caetano教授[17]的一项随机对照研究发现，经膜肺吸入七氟烷并没有影响体外循环膜肺的功能。本组6例患者收集了体外循环开始后、复温后、体外循环停机前的静脉血气，氧分压、二氧化碳分压、静脉氧饱和度均在正常范围之内，并没有造成膜肺氧合和二氧化碳排除功能受损。
手术室中吸入七氟烷废气，会对手术室工作人员的健康造成危害，可能会导致孕妇的胎儿畸形[18]，所以经膜肺吸入七氟烷必须使用负压吸引收集废气。有研究发现，通过膜肺出气口负压吸引收集废气可以使手术废气水平低于国际标准，不会对手术室造成污染[19]。国外七氟烷应用于重症患者镇静也发现，应用负压收集装置可以避免对环境的污染[20]。但是为了保证安全，在手术室内有孕妇的情况下，还应谨慎使用七氟烷。
我院6例患者经膜肺吸入七氟烷在使用中发现：①体外循环开始时，由于体外循环预充量较大，血液稀释明显，需要加大吸入七氟烷的浓度加深麻醉；
②BIS值在30～50之间，而血压偏低，适量降低七氟烷浓度，根据情况给予血管升压药，体外循环中常用甲氧明或去氧肾上腺素；
③复温时，由于患者代谢率增加，相应的七氟烷代谢率也提高，需要较大的七氟烷浓度；
④复温过程中，可能会出现血压增加80mmHg以上，根据血压调整七氟烷吸入浓度可以精确控制血压在理想范围之内；
⑤对于BIS值较低而血压相对较高的患者，不能单纯提高七氟烷的吸入浓度，可以联合静脉降压药如尼卡地平等，可以取得满意效果。Divya教授[21,22]也发现，在体外循环复温阶段七氟醚的需求量增加，并且这种增加是均匀的，遵循特定的模式。
总之，经膜肺吸入七氟烷在体外循环中使用可以降低术中丙泊酚等静脉麻醉药的使用量，减轻其对心肌抑制的作用和减轻体外循环术后肺损伤。七氟烷的使用不会影响膜肺的功能，经合理的负压吸引收集不会对手术室造成污染。经膜肺吸入七氟烷在体外循环中的应用是安全的。
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