武 淑 任宇倩 孙丽娟
作者单位：1.延边大学护理学院 133000 2.延边大学附属医院 手术室 133000
阑尾炎是一种最常见的急腹症，在发达国家每年每10万居民中约有90～100名患者发生急性阑尾炎[1]。因阑尾堵塞以及细菌入侵所致的炎症反应，若是急性发作在短时间之内不能得到有效治疗容易造成穿孔[2]。阑尾炎的主要治疗方法是手术治疗，传统的阑尾切除术并发症较多，因此出现了腹腔镜切除术来代替传统的阑尾炎手术[3]，其有着较低的伤口感染风险、较少的术后疼痛、较短的住院时间、较快的恢复等优点[4]。加速康复外科理念(ERAS)由Kehlet[5]在1997年首次提出，是一种由以患者为中心的多学科团队实施，应用于围手术期患者护理的方案，能有效减少术后的并发症。本研究对加速康复外科理念在阑尾炎患者围手术期中的应用效果进行Meta分析，以期为临床的实际工作提供依据。
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型:随机对照试验(RCT)，语种为中英文。
1.1.2 研究对象:①病理诊断为阑尾炎患者；
②已行腹腔镜切除术；
③年龄>18周岁，性别、种族不限；
④无严重精神病史，无意识障碍，无合并糖尿病、心脏病或其他类型的疾病。
1.1.3 干预措施:对照组实施常规围手术期护理，试验组实施加速康复外科理念护理。
1.1.4 结局指标:主要结局指标：术后并发症发生率。次要结局指标：住院时间、术后首次下床活动时间、术后首次进食时间、肛门首次排气时间、肛门首次排便时间、住院费用。
1.1.5 排除标准:①重复发表的文章；
②数据不完整或无法获取全文；
③综述、个案、会议等非随机对照试验；
④结局指标不符合；
⑤研究类型未明确说明。
1.2 检索策略 计算机检索了中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普网、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CINAHL等9个数据库从建库至2022年4月21日，并以手工检索和相关文献追溯的方法进行补充，但不包括未发表或灰色的文献。检索方式以主题词与自由词结合的方法进行检索，中文检索词包括：①阑尾炎/急性阑尾炎/急性复杂性阑尾炎/急性非复杂性阑尾炎/穿孔性阑尾炎/化脓性阑尾炎；
②加速康复外科理念/加速康复外科/加速康复护理/加速康复/快速康复外科理念/快速康复外科/快速康复护理/快速康复；
③随机对照试验/随机对照实验/随机对照研究/随机对照/RCT/随机。英文检索词包括：①appendicitis/acute appendicitis/Ruptured Appendicitis/Appendicitis,Ruptured/Perforated Appendicitis/Appendicitis,Perforated/suppurative appendicitis；
②Enhanced Recovery After Surgery/Enhanced Postsurgical Recovery/fast track surgery/Postsurgical Recoveries,Enhanced/enhanced recovery/ERAS/Accelerated rehabilitation surgery/Recovery,Enhanced Postsurgical/Rapid rehabilitation/accelerated recovery；
③randomized controlled trial/ randomized/Placebo。
以Web of Science为例,其检索式为：#1 TS=(Appendicitis OR acute appendicitis OR Ruptured Appendicitis OR Appendicitis,Ruptured OR Perforated Appendicitis OR Appendicitis,Perforated OR suppurative appendicitis)；
#2 TS=(Enhanced Recovery After Surgery OR Enhanced Postsurgical Recovery OR fast track surgery OR Postsurgical Recoveries,Enhanced OR enhanced recovery OR ERAS OR Accelerated rehabilitation surgery OR Recovery,Enhanced Postsurgical OR Rapid rehabilitation OR accelerated recovery)；
#3 TS=(randomized controlled trial OR randomized OR Placebo)；
#4 #1 AND #2 AND #3。
1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究人员独立筛查文献，然后提取资料并核对，若意见不统一时，则与第3名研究者一起探讨。文献筛查出来后，用NoteExpress软件剔除重复文献，其次通过阅读标题和摘要，排除明显不符合标准的文献。然后通过阅读全文，严格按照纳排标准筛查，最后确定纳入的文献。用Excel表格提取数据，提取的内容包括以下几个方面：题目、作者、发表时间、研究类型、样本量、干预措施、结局指标。
1.4 文献质量评价 由2名研究人员采用Cochrane协作网5.1.0版提供的风险偏移评估对其进行质量评价，有不同意见时可询问第3方决定。评估项目主要包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法的实施、结果数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚的来源。根据发生偏倚的可能性分为低风险、高风险、不清楚。文献质量等级分为3级：全部满足标准，偏倚可能性较小，为A级；
部分满足标准，偏倚可能性中等，为B级；
全部不满足标准，偏倚可能性大，为C级。
1.5 统计学方法 采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。计数资料用RR值为效应量，计量资料用SMD为效应量。通过I2检验来判断是否有异质性，如果无异质性，即P≥0.1且I2≤50%，选择固定效应模型；
如果有异质性，即P<0.1且I2>50%，选择随机效应模型，若异质性过大，做敏感性分析查找其来源。用漏斗图对文献进行发表偏倚检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献检索结果 初步检索获得文献454篇，其他途径获得文献0篇，用NoteExpress软件剔除重复文献216篇，阅读题目和摘要剔除158篇，进一步阅读全文获得26篇符合Meta分析的文献。详见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献的基本特征 纳入研究的26篇文献[6～31]均为随机对照试验,包括中文23篇[6～28]，英文3篇[29～31]，共有2866例患者(试验组1425例，对照组1441例)。对照组采用常规围手术期护理，试验组在常规操作的基础上应用加速康复外科理念进行护理。手术方式均为腹腔镜下阑尾切除术。26篇文献中采用的结局指标也各不相同，主要为术后首次下床活动时间以及并发症的发生率。详见表1。
表1 纳入文献的基本特征
2.3 纳入研究文献的方法学质量评价 纳入的26篇文献均提及随机分配的方法，其中14篇文献为非盲法[6,8,11,13,14,18,20,21,23,27～31]，纳入的26篇文献中的分配方案隐藏均为不清楚，数据较完整，选择性报告结果和其他偏倚的可能性较小。详见图2。
图2 纳入文献的方法学质量评价结果
2.4 Meta分析结果
2.4.1 术后并发症发生率:本次研究共有19篇文献[6～9,11～14,16～18,20,22,24,27～31]报道了加速康复外科理念对阑尾炎围手术期患者术后并发症发生率的影响，共纳入1824例患者(试验组908例，对照组916例)。异质性检验(P=0.28,I2=14%)，异质性较小，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组可明显降低术后并发症的发生率，差异有统计学意义[RR=0.30，95%CI(0.24～0.39)，P<0.00001]，见图3。逐一剔除进行敏感性分析，发现没有显著变化，表明此次Meta分析结果是稳定的。
图3 两组术后并发症发生率的Meta分析森林图
2.4.2 住院时间:本次研究共有24篇文献[6,8～10,12～31]报道了加速康复外科理念对阑尾炎围手术期患者住院时间的影响，共纳入2674例患者(试验组1329例，对照组1345例)。异质性检验(P<0.00001,I2=96%)，异质性较大，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组可明显缩短患者的住院时间，差异有统计学意义[SMD=-1.99,95%CI(-2.48～-1.50),P<0.00001]。见图4。
图4 两组住院时间的Meta分析森林图
2.4.3 术后首次下床活动时间:本次研究共有21篇文献[7,8,10,12～29,31]报道了加速康复外科理念对阑尾炎围手术期患者术后首次下床活动时间的影响，共纳入2418例患者(试验组1201例，对照组1217例)。异质性检验(P<0.00001,I2=97%)，异质性较大，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组可使术后患者更早下床活动，差异有统计学意义[SMD=-3.33,95%CI(-4.02～-2.63),P<0.00001]。见图5。
2.4.4术后首次进食时间:本次研究共有15篇文献[10,14,15,17～20,23～25,27～31]报道了加速康复外科理念对阑尾炎围手术期患者术后首次进食时间的影响，共纳入1828例患者(试验组906例,对照组922例)。异质性检验(P<0.00001,I2=99%)，异质性较大，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组可使术后患者更早开始术后首次进食时间，差异有统计学意义[SMD=-5.19,95%CI(-6.70～-3.68),P<0.00001]。见图6。
图6 两组术后首次进食时间的Meta分析森林图
2.4.5 肛门首次排气时间：本次研究共有17篇文献[7,8,13～18,20～23,25～29]报道了加速康复外科理念对阑尾炎围手术期患者肛门首次排气时间的影响，共纳入1774例患者(试验组888例,对照组886例)。异质性检验(P<0.00001,I2=97%)，异质性较大，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组可使术后患者更早开始肛门首次排气时间，差异有统计学意义[SMD=-2.73,95%CI(-3.55～-1.93),P<0.00001]。见图7。
图7 两组术后肛门首次排气时间的Meta分析森林图
2.4.6 肛门首次排便时间：本次研究共有5篇文献[8,13,21～23]报道了加速康复外科理念对阑尾炎围手术期患者肛门首次排便时间的影响，共纳入526例患者(试验组263例,对照组263例)。异质性检验(P<0.00001,I2=93%)，异质性较大，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组可使术后患者更早开始肛门首次排便时间，差异有统计学意义[SMD=-1.70,95%CI(-2.50～-0.91),P<0.00001]。见图8。
图8 两组术后肛门首次排便时间的Meta分析森林图
2.4.7 住院费用：本次研究共有4篇文献[9,17,18,25]报道了加速康复外科理念对阑尾炎围手术期患者住院费用的影响，共纳入426例患者(试验组216例，对照组210例)。异质性检验(P<0.00001,I2=93%)，异质性较大，采用随机效应模型。逐一剔除进行敏感性分析，发现剔除罗昌芹[17]篇异质性变小，检验结果为(P=0.06,I2=65%)，Meta分析结果显示，试验组可降低患者的住院费用，差异有统计学意义[SMD=-2.40,95%CI(-2.92～-1.89),P<0.00001]。见图9。
图9 两组住院费用的Meta分析森林图
2.5 文献发表偏倚 选用本次Meta分析的主要结局指标术后并发症的发生率绘制漏斗图，分析此次Meta分析发表偏倚。漏斗图两侧比较对称，发表偏倚的可能性较小。见图10。
图10 术后并发症发生率的漏斗图
Meta分析的结果显示，在常规围手术期护理的基础上实施加速康复外科理念可降低术后患者并发症的发生率(P=0.28)，可以使患者术后更早的开始进食、下床活动、排气与排便(P<0.00001)，同时缩短住院时间、减少住院费用(P<0.00001)。此外，也有很多研究显示[32～34]，用加速康复外科理念能降低术后并发症的发生率，这与本研究的结果一致。因此，应用加速康复外科理念可以使患者更早康复，促进预后，从而提高患者的生活质量。
本研究的局限性：①只纳入了中英文文献，存在收录不全的情况；
②纳入的高质量文献比较少，文献质量偏低；
③由于在临床实际应用中，无法真正做到双盲可能会导致实施偏倚；
④纳入的文献未提及分配隐藏及盲法，存在测量偏倚。
综上所述，加速康复外科理念在阑尾炎患者围手术期的应用效果是可行的，在临床工作中需加以推广，今后需纳入更多高质量、大样本的RCT来进一步证实本研究中的结论。
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