梁瑛楠，孙娜，陈玮鸿，刘玉宁，周静威，陈振杰
1.北京中医药大学，北京 100029；
2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700
近年来，我国糖尿病患病率逐年升高。全国糖尿病流行病学调查显示，至2018年在我国18岁以上的人群中，总体糖尿病患病率为12.4%[1]，如何防治糖尿病及其并发症已成为一个刻不容缓的问题。中医气化理论是认识人体生命活动的基础，也是认识疾病的发生发展、确立理法方药的关键[2]。气化是气的运动及产生的变化，是万物生命活动的基本形式，“小肠气化”存在于小肠受盛化物、泌别清浊、主水液等生理功能中，是人体内精微物质消化、吸收、转输、敷布的重要保障，在机体的生命活动中具有极其重要的地位[3]。小肠气化功能的紊乱与糖尿病的发生发展密切相关，调节小肠气化功能在糖尿病的论治中具有重要意义，本文将就此展开论述。
小肠作为六腑之一，具有受盛化物、泌别清浊、主水液三方面生理功能。《素问·灵兰秘典论》指出：“小肠者，受盛之官，化物出焉”。小肠作为受盛之官，接受经胃初步消化的水谷食物，并对其进一步消化吸收[4]。小肠除具有“受盛化物”的功能外，还具有“泌别清浊”的功能。张元素在《脏腑标本药式》中指出：“小肠承胃之下脘，而下输膀胱，小肠热则不能泌别清浊”，首次提出小肠“泌别清浊”的概念。滑寿《十四经发挥》提出：“至是(小肠)而泌别清浊，水液入膀胱，滓秽入大肠”，进一步指出小肠通过“泌别清浊”将所受盛的食物分为津液和糟粕两部分。此外，小肠在吸收水谷精微的同时，还吸收大量的水液，与水谷精微融合为液态物质，由脾气转输输布全身脏腑形体官窍，因此又有“小肠主液”的说法[4]。
中医气化是指气的运动及其产生的各种变化，包括精、气、血、津液的相互转化化生，气化失常是多种疾病发生的重要病机[5]。小肠的气化运动存在于其主化物、泌别清浊、主津液、主通降等生理活动的全过程之中[3]，是小肠发挥受盛化物、泌别清浊、主水液三方面功能的重要保障[6]。气血、津液、血糖等精微营养物质的生成与转化，都离不开正常的小肠气化功能。食物摄入胃部后，小肠通过“受盛化物”及“泌别清浊”功能促进食物的消化吸收，促进碳水化合物等食物转化为葡萄糖等精微物质与水分为人体吸收，葡萄糖经由小肠黏膜上皮细胞钠葡萄糖同向转运体转运后吸收，进入血液循环[7]，食物残渣及部分水分进一步经由大肠排出体外。因此小肠气化功能正常可以保障小肠通过受盛化物、泌别清浊、主水液3个方面参与水谷精微代谢以调节血糖水平。
2.1 改善小肠受盛化物功能《类经》指出：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液渗于前，糟粕归于后，故曰化物”。受盛化物即胃部所摄入受纳的食物需要在小肠进行消化转输，这一消化转输的过程离不开小肠的气化。《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有……故无不出入，无不升降。”气化是气机量变的积累，也是质变的结果，气化功能的正常发挥离不开气机的恒动[8]。《素问·奇病论》载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”若嗜食肥甘厚味，小肠从胃受盛过多未消化完全的食物，超出小肠消化传输的能力，就会阻碍小肠的气机，影响小肠的气化，进一步损害小肠受盛化物的功能，形成恶性循环。过盛的食物不能经小肠的化物转化为可供人体利用的精微物质，从而堆积于胃肠难以正常排出，渐渐生糖化脂，入血而进入体循环，导致糖尿病的发生[9]。朱丹溪在《格致余论》中指出：“盖谷与肥鲜同进，厚味得谷为助，其积之也久，宁不助阴火而致毒乎”，若饮食不节，肥鲜厚味与谷物同进，致使小肠气化失常，则精微不能上输于脾，糟粕不能下注于大肠，郁而酿生内热，可形成小肠阴火，加重小肠受盛化物的失常，小肠阴火进一步上冲心胸肺胃，可导致糖尿病的发生。故可从调畅小肠气机、恢复小肠气化，从而改善受盛化物功能的角度出发治疗糖尿病。
厚朴、枳实、生大黄组成的厚朴三物汤是仝小林教授临证辨治2型糖尿病的靶方之一[9]。方中厚朴具有燥湿化痰、下气除满之功，被视为小肠动力药；
枳实破气消积，化痰散痞，对于肠胃气滞之实证具有良效；
大黄泻热毒，破积滞，行瘀血，《药性论》载其“可利大小肠”。三药合用，可疏通小肠气机，改善小肠气化功能，起到调节血糖的作用。此外，脾胃为全身气机升降之枢纽，肝主疏泄，可调畅全身气机。小肠气化功能的正常发挥亦离不开脾胃的升降及肝的疏泄。《黄帝内经》中针对消渴(糖尿病)提出了“治之以兰，除陈气也”的治法。即用芳香醒脾的药物，化肥甘厚味积聚而成的湿浊陈腐之气，不仅可调节脾胃运化，还可恢复小肠气机的条达，从而改善小肠受盛化物的功能。疏肝理气法在糖尿病论治中也越来越受到重视[10]，调畅肝气的同时亦可恢复小肠的气化，起到治疗糖尿病的作用。
2.2 改善小肠泌别清浊功能
2.2.1 心火与小肠气化阳气是脏腑气化的动力源泉[5]，心为阳脏而主通明，心之阳气有推动五脏六腑，温通全身血脉以使生机不息的作用。小肠与心相表里，小肠气化功能的正常发挥必有赖于心火温煦。生理状态下，心火敷布于小肠，助小肠气化，使之得以发挥“泌别清浊”的功能，将水谷精微转化成气血输布全身，令食物残渣、糟粕或多余的水液下输大肠或膀胱。病理状态下，心火炽盛时移热于小肠，则影响小肠正常的气化功能[11]，《医方集解》认为：“心与小肠相表里，心热则小肠亦热，故便赤淋痛”。刘完素在《河间六书·消渴》中指出：“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴”，因此心火亢盛可通过影响小肠气化导致其“泌别清浊”的功能失常，打乱人体水谷精微及血糖的代谢，从而促使消渴的发生。故可从祛除心火，恢复小肠气化，从而改善小肠泌别清浊功能的角度出发治疗糖尿病。
2.2.2 改善心经“实火”《黄帝内经》中多处条文言“心”火对消渴病(糖尿病)的影响。《灵枢·五变》指出：“其心刚，刚则多怒……血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。张介宾在《类经》中言：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所有，则无不由心而发”。心主神明，与情志息息相关，情志内伤首犯心神，过极易致心火亢盛，心经实火循经下移小肠，致使小肠气化失常、分清泌浊功能失司，引发消渴(糖尿病)。明代新安医家汪石山主张运用黄连治疗消渴，称黄连为“治消渴之圣药”[12]。仝小林院士[13]在临床中亦发现，应用黄连制剂可以改善患者胃肠功能及血糖控制，常应用大剂量黄连治疗糖尿病。黄连苦寒入心，长于清心经实火，心火得清，小肠气化得以恢复，分清泌浊的功能得以正常发挥，则血糖得以良好控制。
2.2.3 改善心经“阴火”李东垣在《黄帝内经》“壮火食气，气食少火”的基础上提出“阴火”理论。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》载：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也”，指出脾胃不足可以导致心火、阴火内生，又曰“大肠小肠皆属于胃”，即小肠属于广义上脾胃的范畴。因此，小肠气化功能异常会导致脾胃中气不足，出现阴火上冲，心经阴火又可进一步干扰小肠的气化功能，导致其“泌别清浊”失常。《脾胃论》言：“盖阴火上冲，则为渴”。阴火上乘三焦，熏蒸脏腑，耗气伤津，则出现糖尿病的症状[14]。施今墨擅用黄芪、山药作为药对治疗消渴，正是针对李东垣“阴火”理论采用的糖尿病治疗方法，目前为中医学界在临床广泛应用[15]。黄芪、山药等补益脾胃中气的药物可通过祛除心经“阴火”调节小肠气化，改善其泌别清浊的功能，在消渴病(糖尿病)治疗中具有重要价值。
2.3 改善小肠主水液功能《临证指南医案·三消》指出：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已”。《三因极一病证方论·消渴叙论》认为：“夫消渴，皆由精血走耗，津液枯乏”。由此可见，津液的代谢失常是消渴病的重要病机，而气血津液化生过程、饮食糟粕的形成与代谢等均是依赖于小肠气化完成的[16]。小肠气化正常是其发挥主水液功能的保障，与津液代谢密切相关。在小肠气化的作用下，小肠吸收富有营养的水谷精微、血糖及大量水液，通过脾气散精，上归于肺，通过肺气的宣发和肃降使水液分布全身；
同时小肠将一部分水液下渗膀胱，形成尿液；
而食物残渣伴少量水分形成软便传输大肠。小肠气化功能失常导致小肠水液代谢不利在消渴病(糖尿病)发病中起到重要作用。故可从调节小肠气化，从而改善小肠主水液功能的角度出发治疗糖尿病。
《金匮要略》记载：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”。《日华子本草》记载方中的瓜蒌根“通小肠”。《本草衍义》记载瞿麦是小肠经专药。成无己认为“津液不足则为渴”，指出本病存在水液代谢失常，既有水气导致的小便不利，又有津液不足导致的消渴，其中的关键病机为小肠“主水液”功能失常导致水液下渗膀胱及上输脾肺出现障碍，瓜蒌瞿麦丸可以通过调节小肠气化及水液代谢以改善消渴及小便不利症状。
胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide 1，GLP-1)作为一种具有降糖作用的肠促胰素，在2型糖尿病患者中存在着血清水平普遍下降的情况[17]。GLP-1主要由位于小肠远端的L细胞分泌[18]，既可直接作用于胰腺，调节胰腺β细胞合成分泌胰岛素，抑制α细胞分泌胰高血糖素；
也可作用于肝脏细胞，减少肝脏葡萄糖异生，增加肝脏糖原的储存；
还可作用于平滑肌细胞、脂肪细胞、心肌细胞，增加其对葡萄糖的摄取利用；
同时亦可通过延缓胃的排空和胃肠蠕动，增加饱腹感，进而抑制食欲，起到间接降低血糖的作用[19]。基于以上机制，GLP-1 受体激动剂作为治疗2型糖尿病的新药，在临床中展现出良好的降糖作用[20]。现代研究表明，上文中提及的多种可调节小肠气化的中药均具有促进GLP-1分泌的作用。多项研究表明，大黄具有抑制胃排空效果[21]，以大黄为主要成分的复方制剂可以促进糖尿病小鼠GLP-1的分泌，抑制胃排空[22]；
现代药理研究表明，黄连中的黄连素可以通过促进肠道GLP-1的合成及分泌发挥降糖作用[23]；
黄芪的主要有效成分黄芪多糖[24]可上调肠道GLP-1表达，山药[25]可以使肠道GLP-1的释放明显增加以发挥降糖效果。这些研究为从小肠气化论治糖尿病提供了现代理论依据。
“小肠气化”在血糖等水谷精微营养物质的生成与转化过程中起着非常重要作用，是小肠发挥受盛化物、泌别清浊、主水液三方面功能的重要保障。小肠气化失常可影响小肠功能，导致糖尿病的发生。本文从调畅小肠气机、恢复小肠气化，从而改善小肠受盛化物功能；
祛除心火，恢复小肠气化，从而改善小肠泌别清浊功能；
调节小肠气化，从而改善小肠主水液功能三方面阐释了从小肠气化论治糖尿病的具体病机及治则。并结合GLP-1及现代药理研究论述了从小肠气化论治糖尿病的现代理论依据，指出基于小肠气化治疗糖尿病的中医科学内涵，为糖尿病提供了从小肠气化论治的新思路。