朱 祺，章 斌，叶生爱，程 亮，张 颖，于 裕，徐建康，宋建萍
(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院心胸外科，南京 210029)
经过多年的发展，左心瓣膜(二尖瓣和/或主动脉瓣)术后的中远期疗效令人满意，但是仍有部分患者出现中远期三尖瓣明显反流(TR)[1]。研究发现，术前有微量TR的患者术后有约20%出现明显的反流，即使在行左心瓣膜手术时无明显TR，术后还是有7.3%的患者出现中量及以上反流[2-3]。TR如不及时治疗，会逐渐出现右心超负荷和体循环淤血，最后导致心功能衰竭，生活质量下降，生存期缩短，而单纯利尿剂等药物治疗疗效欠佳，预后较差[4-5]。因此，为改善生活质量，延长患者寿命，积极处理左心瓣膜术后明显的TR显得非常必要[6]。本院于2014年4月至2017年12月对13例左心瓣膜置换术后出现三尖瓣中重度反流的患者行腔镜辅助下单操作孔再次三尖瓣生物瓣置换，与既往原胸骨正中切口三尖瓣生物瓣置换患者进行比较，发现疗效满意，现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院2009年3月至2017年12月左心瓣膜术后继发三尖瓣中重度反流行生物瓣置换的患者30例作为研究对象，所有患者术前均有活动后心慌气促等心功能不全症状。根据术式将患者分为腔镜组和对照组。腔镜组13例，男2例，女11例，年龄(60.84±10.55)岁，首次二尖瓣置换术7例，二尖瓣主动脉瓣置换术6例，同期三尖瓣成形术6例。对照组17例，男2例，女15例，年龄(59.17±10.59)岁，首次二尖瓣置换术9例，二尖瓣置换伴房缺修补术1例，二尖瓣主动脉瓣置换术7例，同期三尖瓣成形术7例。两组患者术前一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)经超声心动图确诊为单纯三尖瓣中重度反流；
(2)左心功能基本正常，二尖瓣流速≤2.0 m/s，主动脉瓣流速≤3.0 m/s，右室面积变化率>30%，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)>10 mm；
(3)对静脉利尿剂敏感，呋塞米针间断或泵入使用后尿量充沛，全身水肿消失；
(4)治疗后术前全身状况良好，肝肾及肺功能正常范围。排除标准:(1)合并其他需要外科处理的心脏疾病患者；
(2)合并肿瘤或放疗后；
(3)全身状况差，治疗后各脏器功能改善不明显。TR分级诊断标准：轻度反流，TR<5.0 cm2；
中度反流，TR为5.0～10.0 cm2；
重度反流，TR>10.0 cm2。
表1 患者术前一般情况及三尖瓣情况
续表1 患者术前一般情况及三尖瓣情况
1.2 方法
1.2.1手术操作
腔镜组采用双腔气管插管左侧单肺通气，静脉联合吸入麻醉。于右肩胛下方和左季肋区放置体表除颤膜，取右侧垫高左侧30°卧位。女性在贴切口保护膜时把乳房往左上牵拉(于麻醉后自然平卧位时标志乳房轮廓，避免损伤乳房)。在麻醉成功、右颈内静脉深静脉置管后，行右颈内静脉插管(常州康心，16#)建立上腔引流；
取右侧锁骨中线至右侧腋前线第4肋间长约4 cm切口，作为主操作孔，右侧腋中线第5或第6肋间1～2 cm切口为观察口。同时取右腹股沟韧带上方切口2～3 cm，静脉肝素化后股动脉(常州市康心医疗器械有限公司，16#～20#)、股静脉(常州市康心医疗器械有限公司，24#～26#双极)插管，建立体外循环恒温转流，心脏不停搏。于膈神经前方2～4 cm，将心包与右心房直接横行切开，切口上下缘丝线悬吊，根据上下腔引流情况加负压20～40 mm Hg，如果还是不满意，适当调整下腔静脉插管位置，必要时使用纱布封堵上腔静脉口；
左房引流管自操作孔引出(置于切口保护套外围)，于冠状窦下方持续吸引右房积血。暴露三尖瓣后不剪除三尖瓣，测瓣器测量瓣环大小后，2-0带垫片换瓣线间断褥式缝合，Edwards或普惠牛心包生物瓣，在传导束危险三角区(Koch’s三角)附近使用4-0 Prolene带垫片缝合3针左右，特别注意勿缝入心房组织，从三尖瓣瓣环组织进针，于保留的瓣叶组织出针。坐瓣打结后，检查瓣叶启闭是否良好，4-0 Prolene连续缝合将右房切口与心包一并缝闭，完成三尖瓣置换。采用血液回收仪对术中出血及术后体外循环机器中余血进行收集、清洗、回输。
对照组采用常规单腔气管插管，静脉联合吸入麻醉。切开皮肤后拆除原钢丝，摆锯劈开胸骨，分离粘连暴露主动脉及上下腔静脉，充分分离右房、右室及部分左室，常规升主动脉、上下腔插管建立体外循环，必要时行股动静脉插管，三尖瓣置换同腔镜组。采用血液回收仪对术中出血及术后体外循环机器中余血进行收集、清洗、回输。
1.2.2术后监护及随访
所有患者术后均转入重症监护室(ICU)进行监护治疗，根据血压、心律及心率情况,常规启用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和/或去甲肾上腺素等血管活性药物。术后一周、出院时复查心超，出院后每半年随访心脏彩色多普勒超声及心功能情况。
1.2.3观察指标
记录患者的体外循环时间、手术时间，术后呼吸机辅助通气时间、ICU停留时间、术后住院时间、血管活性药物用量、胸液引流量输红细胞悬液量，围手术期并发症发生率及致死率，并对两组患者的三尖瓣功能情况、美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级及生存期进行随访。
1.3 统计学处理
2.1 术中及术后临床指标情况
两组无手术死亡。腔镜组手术时间明显短于对照组，术后第一个24 h引流量、输血量上明显少于对照组(P<0.05)；
而两组体外循环时间、ICU滞留时间、有创呼吸机辅助时间、无创呼吸机使用例数、血管活性药物使用量、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 患者术中及术后临床指标
续表2 患者术中及术后临床指标
2.2 围手术期并发症情况
腔镜组围手术期死亡1例，致死率7.69%，该患者于术后3周死于低心排伴感染；
对照组围手术期死亡3例，致死率17.64%，1例于术后第二天死于低心排，1例于术后2周死于右心衰，1例于术后3月死于右心衰和肺栓塞。对照组在劈开胸骨和分离粘连时右心损伤4例(其中右房破裂3例，右室破裂1例)。2组在低心排、右心衰、恶性心律失常(包括快速心室率、短阵室速等)、肺部感染、肝功能不全、肾功能不全等并发症发生率方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。腔镜组右下肢切口淋巴漏1例，早期股动脉轻度狭窄1例，早期右下肢神经一过性损伤1例。见表3。
表3 患者围手术期并发症情况[n(%)]
2.3 中远期疗效
腔镜组12例患者随访4～7年，平均(5.00±1.28)年；
对照组14例患者随访5～12年，平均(7.42±2.14)年。1年内因心脏事件再次入院率均为50%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，两组患者术后1年右房、右室内径均明显缩小(P<0.05)；
术后1年，腔镜组心功能恢复至Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级3例，对照组恢复至Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例，均较术前明显改善(P<0.01)，但术后两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。目前，所有患者心功能均较术前提升1～2级，对照组1例患者8年后出现三尖瓣轻度狭窄。见表4、5。
表4 患者术前及术后1年心脏超声情况
表5 患者术前及术后1年NYHA心功能分级情况[n(%)]
左心瓣膜置换术后三尖瓣反流并不少见，文献报道有6%～43%的患者中远期出现三尖瓣反流现象[7-8]。对于左心瓣膜术后继发单纯三尖瓣中重度反流是否需要再次干预，临床争议较多，部分学者持谨慎态度，尤其是对于右心功能差的患者[9-11]，但是大多数学者认为再次三尖瓣手术可以改善患者预后及生活质量，尤其是随着微创技术的发展，致死率可得到明显改善[11-13]。本中心也开展了外周体外循环右侧胸壁小切口微创三尖瓣手术，同时改良胸部切口，只做2个，在股动脉插管上位置偏上，在手术时间及术中、术后并发症上疗效显著，中远期疗效较好。
3.1 胸部切口入路
经原切口正中开胸需要游离心脏与心包及前纵隔内的粘连，创伤大，出血多，手术风险和操作难度也相对较大，尤其是合并巨大的右房、右室，可出现心脏破裂、不能控制的出血和低心排等，其30 d致死率高达5%～26%[14-15]。微创技术的发展让该手术变得相对简便易行。作者对胸部三切口进行改良，只行2个切口(单操作孔及观察孔)，根据术前计算机断层扫描(CT)或胸部X线片检查，取右房最右侧点处的肋间为操作孔，取下1～2肋处腋中线为观察孔。作者一般在主操作孔下方2肋取观察孔，便于术中设备互不干扰，同时心房切口牵引线可以有更大角度的暴露。一般先做右侧腋中线第5或第6肋间1～2 cm光源孔切口，再做右侧锁骨中线至腋前线4～5肋间切口4 cm操作孔。如肋间隙窄、操作困难时，延长切口至6 cm左右，并使用机械牵开器。如果胸腔粘连严重，先做操作孔切口，用手指顿性分离胸腔的粘连，然后做光源孔切口，在胸腔镜辅助下分离胸腔粘连，直至满意暴露心脏切口。如果术中发现还是不能获取满意暴露，在原皮肤切口的基础上，切开下一肋或上一肋，以获取满意暴露。作者对手术切口的改良操作，在不增加手术难度的基础上，避免了原正中切口游离粘连所造成的出血及心脏损伤，减少了创伤，节约了手术时间。研究结果显示，对照组因正中劈胸骨及分离粘连导致5例右心损失，而腔镜组避免了此类事件的发生，且胸腔镜组手术时间明显短于对照组，术后24 h出血量及输血量也明显小于对照组。
3.2 体外循环的建立及管理
取右侧腹股沟韧带上方直切口2～3 cm，尽量保留腹股沟韧带的完整性和腹膜的完整性。在暴露股动静脉的时候，需要在切开动静脉鞘之前仔细确认股动脉位置，防止损伤神经。本组出现1例患者因股神经损伤导致右侧下肢肌肉萎缩，经过积极锻炼后基本恢复正常。遇到的淋巴结需要全部剔除，防止术后淋巴漏而影响切口愈合。本研究组曾有1例患者因淋巴结没有完整剔除，导致术后出现切口大量渗液，予床边打开切口并完整剔除淋巴结再次缝合后切口愈合。和腹股沟韧带下方股动脉插管比较，动脉插管普遍加大一号，可常规插入18#或20#股动脉插管，灌注压维持在120～170 mm Hg；
如果股动脉过于细小，可以插入16#股动脉插管，如果压力灌注偏大(超过250 mm Hg)，可以同时切开左侧股动脉，行双侧股动脉插管进行体外循环。本研究组目前尚未遇到双侧股动脉插管情况。股静脉插管一般采用24～28#双极插管，同时行右侧颈内静脉经皮穿刺插管，置入16#动脉插管，建立上腔引流。体外开始后在重力引流的基础上使用负压引流装置，控制负压在-60～-30 mm Hg，以获取满意的平面和灌注。如果颈内静脉插管困难，把股静脉插管置入上腔静脉，以防止静脉插管影响术野，缝合一针固定于房壁。下腔一般可以通过调整位置获得良好引流，作者尚未遇到引流不佳的情况；
上腔部分患者出现引流不佳导致右房积血过多，加上与麻醉医师沟通不足，上腔插管位置不能获取最佳引流，作者予上腔静脉开口填塞纱条。另外，左房引流管经主操作孔(置于切口保护套外围)于冠状窦口下方持续吸引，加上间断右心吸引，绝大多数患者可获得较好的暴露。
3.3 右房切口
由于再次心脏手术，右房普遍增大，作者在膈神经上方2～4 cm，一并切开心包和右房，根据术野血量的多少及时调整股静脉位置和负压。这样可以让部分引流不佳患者的静脉血能全部滞留在右房，及时判断静脉引流情况，便于及时调整腔静脉引流位置及负压，防止血液流至胸腔而没有及时吸引，导致血容量不足。术毕，一并缝闭右心房及心包，保证缝合的切口周围组织强度，本研究术后未发生1例因右房切口出血导致引流多的患者。
3.4 三尖瓣处理
对于三尖瓣瓣膜的处理，作者早期行瓣膜成形术，后发现部分患者还是会出现明显反流，考虑围手术期或术后远期起搏器的原因，目前基本上行生物瓣置换术[16]，同时主张不切除三尖瓣瓣膜，尽可能保持三尖瓣的瓣下结构完整，有利于维持右心的生理解剖结构，保持右心室收缩的向心性，提高围手术期的安全性。在传导束危险三角区(Koch’s三角)附近缝合瓣膜线时，使用4-0 Prolene带垫片，在保留的瓣叶组织出针，尽量避免损伤传导束。
3.5 手术时机及中远期疗效
由于三尖瓣反流病程较长，患者对临床症状耐受性强，加上患者对再次手术的恐惧和不接受，微创技术之前部分医师也不愿意承担手术风险，因此，患者在接受手术时心功能已经受到明显影响，导致部分手术效果不理想，大部分学者建议尽早手术[17-19]。结合本研究患者情况，右心衰病程长的患者术后血管活性药物使用普遍偏大，术后恢复慢，住院时间长，出院后还是需要较大剂量的利尿剂，作者认为对于左心瓣膜术后出现的重度三尖瓣关闭不全，应尽早行手术治疗，结合心超右心功能各项指标(右心功能各指标可，如TAPSE>10)，尤其是对常规剂量的口服利尿剂疗效欠佳、术前对利尿剂敏感、术前经过积极治疗后各脏器功能基本正常时，尽早手术可能改善围手术期致死率，同时提高远期患者的预后。本研究结果显示，腔镜组患者术后致死率为7.69%，虽然和对照组(17.64%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是有下降趋势，这和国内外学者报道类似[7,12]；
三尖瓣置换术后1年右心明显减少，心功能较术前明显改善(P<0.05)，同时中远期心功能分级也明显得到改善，说明该术式安全可靠，疗效满意。
综上所述，采用胸腔镜(辅助)下单操作孔行再次心脏三尖瓣手术，暴露良好，同时具有分离少、创伤少、出血少、手术时间短等优点，安全性明显提高，中远期疗效满意。本术式学习曲线短，较简单易行，即使无腔镜基础，也可以延长切口2 cm左右，在撑开器辅助直视下完成手术，可常规应用于再次单纯三尖瓣手术。但是，本研究例数少，结论有一定局限性，尚需进一步大病例、随机对照研究进一步验证。
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