刘 芸，崔德芝
（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；
2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）
老年人多病共存，由于年龄增长，各器官功能逐渐衰退，慢性心肾综合征为老年患者常见病。糖尿病、高血压等均可导致慢性心肾综合征的发生，2020年我国约30%老年人罹患糖尿病[1]，2012-2015年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调査资料显示高血压患病率约53.2%[2]，二者影响老年人全身各器官，最终心肾功能受损，导致慢性心肾综合征的发生。心肾综合征的发病机制尚未完全明确，临床缺乏有效的治疗方法，该病发病率和死亡率逐年升高，严重危害老年人生命安全，成为困扰临床医生的一大难题[3]。常规治疗如，强心剂、利尿剂等常出现抵抗或者无效，治疗效果有待提高[4]。本研究采用新活素联合中药真武汤加减治疗1例慢性心肾综合征患者取得较好的临床疗效，现总结如下。
宫某，住院号：0000233240，女，91岁，因“发作性胸闷憋喘、全身水肿”长期住院治疗。患者长期卧床，神志欠清，言语不利，面色无华，四肢活动不利，时有胸闷憋喘，无心前区疼痛，乏力、汗出，咳嗽，咳白粘痰，双上肢水肿、左侧较重，肢冷，鼻饲流质饮食，持续导尿，大便1日1行。既往“2型糖尿病”病史30余年，“高血压病”病史15年，血压控制不佳，最高可达182/94mmHg，“慢性肾衰竭”病史2年余。2007年于济南某医院行“心脏起搏器植入术”。先后于2003年、2011年、2018年于济南某医院行“PCI”手术，共放支架6枚；
体格检查：营养一般，神志欠清，卧床,查体欠合作，颜面水肿,睑结膜色淡白，口唇淡红，伸舌不能，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律不齐，心音弱，腹部膨隆，无腹壁静脉显露，腹部叩诊鼓音，移动性浊音+，双上肢水肿，左侧尤甚，双下肢无明显水肿，四肢肌力查体欠合作，左侧肌张力减低，右侧肌张力正常；
左侧巴氏征阳性。实验室检查：①血常规：白细胞8.53x10^9/L，中性粒细胞绝对值6.3x10^9/L，淋巴细胞绝对值1.54x10^9/L，红细胞 2.84x10^12/L，血红蛋白（Hb）107g/L，血小板计数118x10^9/L②生化:尿素31.89mmol/L，肌酐 127μmol/L，尿酸 464μmol/L，葡萄糖8.8mmol/L，肾小球滤过率（eGFR）32ml/min；
③B型脑利钠肽前体（BNP）>35000pg/ml；
④早期肾功-尿:尿微量白蛋白608mg/L，尿α1微量球蛋白92.9mg/L，尿免疫球蛋白IgG77.8mg/L，β2微球蛋白24.6mg/L。诊断：慢性心力衰竭急性失代偿（NYHA IV级）、冠心病、慢性肾脏病4期（CKD分期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、轻度贫血。
针对原发病进行基础治疗：①控制血糖：德谷门冬双胰岛素注射液、利拉鲁肽注射液、阿卡波糖片、维格列汀片控制血糖。②控制血压：口服倍他乐克缓释片控制血压。③慢性心肾综合征：诺欣妥强心，布美他尼注射液利尿，吸氧。在此基础上给予新活素联合中药真武汤加减，具体如下：①新活素0.50mg+0.9%氯化钠注射液48ml以2ml/h的泵速微泵静脉输入，每2周给予1次，每次连续应用3天。②中药予真武汤加减：附片9g白术30g白芍30g茯苓30g桂枝9g泽泻21g猪苓24g滑石粉11g阿胶15g陈皮15g麸炒山药30g浙贝片15g川贝母9g当归15g黄芪30g灯心草3g蜜百部9g化橘红15g炙甘草9g（中药饮片购自山东中医药大学附属医院，并由医院煎药室代煎，浓缩成含生药329/100ml的水煎剂）。早晚各100ml。③2周为1疗程，共治疗14周。
治疗1个疗程后患者憋喘较前减轻，面色无华，偶有胸闷，乏力、汗出，咳嗽，咳白粘痰，双上肢水肿、左侧较重，实验室检查示BNP：27176pg/ml，Hb：80g/L，eGFR：37.21lml/min，肌酐：113μmol/L，尿素28.44mmol/L；
治疗2个疗程后，患者胸闷憋喘缓解，双上肢水肿略有减轻，面色少华，偶有咳嗽咳痰，实验室检查示 BNP：21365pg/ml，Hb：86g/L ，eGFR：47.35ml/min，肌酐：92μmol/L，尿素19.28mmol/L；
治疗3个疗程后患者胸闷憋喘缓解，双上肢水肿较前减轻，面色少华，实验室检查示BNP：12135pg/ml，Hb：92g/L ，eGFR：59.41ml/min，肌酐：76μmol/L，尿素18.07mmol/L；
治疗4个疗程后患者胸闷憋喘及双上肢水肿明显减轻，面色红润，实验室检查示BNP：10342pg/ml，Hb：115g/L，eGFR：65.67ml/min，肌酐：70μmol/L，尿素15.47mmol/L；
患者临床症状明显改善，心肾功能改善，继续住院治疗。
心脏和肾脏为人体两大重要器官，通过血管、神经建立联系，心肾之间存在复杂的双向因果关系及病理生理联系，其中一个器官发生急性或慢性病变亦会引起另一器官急性或慢性病变，即心肾综合征（CRS）[5]。慢性心肾综合征为其常见类型，是由慢性心力衰竭引起的进行性肾功能损害。其发病率逐年升高，致死率高居不下，严重危害老年人的生命安全[6]。中国心力衰竭注册登记研究组通过分析2012年1月—2014年12月88家国内医院8516例心衰患者临床资料，发现心衰合并慢性肾脏病者占29.7%[7]。由此可见心力衰竭与肾功能不全密切相关。慢性心肾综合征发病机制复杂，可概括为血流动力学改变、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、交感神经系统（SNS）过度兴奋、慢性炎症、营养不良、贫血、酸碱代谢紊乱等几个方面，其中血流动力学改变为主要发病机制。心衰患者心输出量减少，中心静脉压及心房充盈压升高，肾脏灌注不足，肾小球滤过率降低，水钠潴留，导致肾脏不可逆损害，RAAS、SNS过度激活，有效血容量增加、液体超负荷、水钠潴留，心功能进一步受损[8]。年龄、高血压、糖尿病、冠心病等是慢性心肾综合征的独立危险因素，临床以改善心肾功能为主要治疗原则，治疗主要为强心、利尿、吸氧。BNP由心室分泌，可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节，BNP分泌增加可抵抗或延缓体循环和肾血管收缩及其所引起的心脏前负荷增加和肾脏钠潴留，制衡过度应激反应，保护心脏。同时能够特异性的反映心功能情况，可作为评价心功能的指标。新活素是一种重组人脑利钠肽，通过扩张血管，改善心肌收缩力，延缓心室重构，达到强心作用[9]。同时可增加肾小球滤过率并抑制肾小管重吸收钠，达到利尿排钠作用[10]。在使用新活素过程中，严格控制药物浓度，采用静脉微泵泵入方法，可快速缓解患者临床症状，期间需监测血压，以防低血压的发生。周凌青[11]等将53例慢性心肾综合征患者分为观察组（32）例和对照组（21例）。对照组采用减轻心脏负荷、改善脏器灌注、防治心室重构等常规治疗方案，观察组在此基础上合并应用新活素治疗。结果观察组治疗总有效率（97.44%）明显高于对照组（76.92%），且心肾功能指标改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。结果表明，慢性心肾综合征患者采用常规治疗的同时应用新活素治疗的临床效果更佳。
中医认为，心位于胸中，属阳，五行属火，肾居于下，属阴，五行属水。在上者宜降，在下者宜升，心火下降于肾，温煦肾阴，肾水上交于心涵养心阳。而慢性心肾综合征为心肾阳虚、无力运化水湿，心肾不交，阴阳升降失衡所致的一系列证候[12]，水气上凌于心则致咳喘、心悸，肾阳衰惫则出现尿少水肿。治疗以补气、温阳为原则。真武汤具有温阳利水的功效，可通利小便，利水消肿。方中附子有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功，用之温肾助阳，以化气行水；
白术健脾益气、燥湿利水；
茯苓利水渗湿，使水邪从小便去，从而消肿；
芍药具有平抑肝阳、健脾利湿、活血利水的功效，一能利小便以行水，二能防止附子燥热伤阴；
桂枝具有发汗解表、散寒止痛、通阳化气的功效，取其通阳化气之功以行水，阿胶为血肉有情之品，功能补血、滋阴、润肺、止血，为补血要药，当归补血活血，补而不滞，二药合用改善患者贫血症状，泽泻、猪苓、滑石粉利水渗湿，灯心草利小便，与茯苓配伍，增强其利水之力，陈皮理气健脾，山药平补三阴，二者补气健脾，脾气健运从而运化水湿，浙贝、川贝清热化痰，蜜百部润肺止咳，化橘红祛痰止咳，四药合用清肺化痰，肺气清得以通调水道；
再加黄芪补气升阳以运化水湿；
炙甘草调和诸药。诸药联用补肾温阳，利水消肿，减轻心脏负担，改善患者心肾功能。其中附子治疗心力衰竭，主要与其水溶性生物碱、钙离子、附子多糖等药物成分相关，通过改善心肌细胞能量代谢、增强心肌收缩力，抑制细胞凋亡，从而改善心力衰竭症状。其强心机制主要是兴奋和激动α、β受体，释放儿茶酚胺，调节细胞内酶活性与离子浓度[13]。
研究表明，真武汤通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响血管紧张素Ⅱ的分泌[14]；
调控炎症反应调节机制抑制细胞凋亡[15]；
调控TGF-β/Smad JNK通路抑制心室重构[16]，治疗心力衰竭。现代研究表明真武汤中的化学成分可以通过作用于慢性心力衰竭的基因靶点起到强心的作用[17]。动物实验证明，真武汤可以通过调节大鼠的机体免疫起到抗炎的作用以改善肾功能[18]，上调小鼠肾组织AQP1、AQP2的表达水平，降低尿蛋白，减轻肾脏病变[19]。现代药理学研究显示，真武汤的药物成分可在不破坏水电解质平衡的情况下利尿，同时降低肌酐、尿素氮含量，保护肾功能[20]。
本例患者为老年人，长期卧床，因慢性心力衰竭而引发肾功能不全，憋喘、水肿，BNP大于35000pg/ml，eGFR降至32ml/min，血压控制不佳，最高可达182/94mmHg，患者心肾功能严重受损，新活素作为一种重组人脑钠利肽在强心的同时可提高肾小球滤过率，故选用新活素改善心肾功能，患者憋喘、全身水肿、肢冷、腹胀，中医辨证属肾阳虚水泛，故联合真武汤加减以温肾壮阳利水，治疗4个疗程后，患者憋喘、水肿等临床症状明显改善，血压控制140/75mmHg左右，BNP、肌酐、尿素降低，eGFR升高，Hb逐渐增加，取得显著临床疗效，值得在临床推广。
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