李朝阳，宁玉文，沙静涛，陈 娟，杨丽丽，王 昆，苏红波
(1.西安市中医医院肛肠病医院，陕西 西安 710021；
2.空军军医大学,陕西 西安710032)
肛肠疾病是发病率较高的常见疾病，对医学和社会经济都有重大影响[1-2]。流行病学统计其发病率高达59.1%，我国部分地区竟高达80%，而痔的发病率占了87.25%，其中内痔59.86%、外痔16.1%、混合痔24.13%，其中环状混合痔是最为严重的阶段，多需要手术治疗，由于其手术切口较多，手术入路复杂，术后并发症较多，仍是肛肠科难治性疾病之一[3-4]。不断的探索和发现更好的治疗手段和手术方法是肛肠科医生应有的追求[5]，从而更好的为广大患者提供最科学和最优质的医疗服务。笔者在多年的临床工作和总结多位同行关于复杂混合痔手术的经验体会中，探索出分层手术治疗复杂混合痔的方法，为评估其效果，将206例2021年11月至2022年7月前来西安市中医医院肛肠病医院就诊并住院手术治疗的复杂混合痔患者，随机分为两组，对比手术后的临床效果，现报告如下。
1.1 一般资料 本研究纳入206例2021年11月至2022年7月前来西安市中医医院肛肠病医院就诊并住院手术治疗的复杂混合痔患者，均自愿加入本研究签署知情同意书，采用随机数字表法随机分为两组，治疗组采用分层手术治疗(n=103)，对照组采用外剥内扎术治疗(n=103)。治疗组103例，其中男50例，女53例，年龄24～63岁，平均(46.38±15.21)岁，病程6～35个月，平均(17.32±9.61)个月；
对照组103例，其中男48例，女55例，年龄19～62岁，平均(45.67±15.83)岁；
病程7～36个月，平均(16.92±9.93)个月。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较均无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：病例诊断标准均按照中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的中国痔病诊疗指南(2020)[6]，诊断为复杂混合痔，内痔分期在Ⅲ期以上，痔核数目在3个以上；
术前进行电子肛门镜检查、肛肠压力测定，明确病变分布及分期，记录直肠肛管压力情况；
自愿加入本临床观察，并签署知情同意书。排除标准：不符合入组标准，或虽符合入组标准，但合并其他肛肠疾病，需行其他附加手术和治疗；
结肠肿瘤及相关并发症，病情控制不佳的内分泌或全身疾病，如严重的糖尿病、高血压病、心律失常等；
炎症性肠病、先天性肛直肠畸形、腹盆腔神经损伤或变性(脊髓损伤、多发性硬化等)；
拒绝或中断治疗方案者。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗组采用分层手术治疗：鞍区麻醉成功后取截石位，术区常规消毒铺巾，术中进一步确诊和确定手术路径后，常规进行有效扩肛，在肛门镜暴露直视下，第一步先进行上层操作，此处的上层具体指的是临近痔区上的直肠黏膜及黏膜下层组织，若该处黏膜松弛明显或伴有内脱垂，可用2-0可吸收线在3、7、11点处，行柱状纵行1～2 cm的黏膜连续缝合，注意缝合层次，进针不能过深，禁止损伤肠壁肌肉甚至穿透肠壁。对于黏膜松弛较轻的，可采用硬化剂柱状黏膜下注射或弹力线分点套扎代替[7]。母痔区痔上动脉同样采用2-0可吸收线进行缝扎。第二步处理中层的痔区，此层主要是指齿线上的内痔区域。对主要引起本次主诉症状的母痔内痔予以结扎或套扎，子痔内痔可予以硬化剂注射或单纯结扎，确保各结扎点间张力适中，避免形成张力性束带或囊袋。同时，尽可能多的保留齿线组织，各种操作均应距离齿线0.5 cm。最后一步是处理下层，此层面主要指的是外痔部分，可根据外痔的性质，予以小切口、多切口、错层剥离，尽可能使肛管直肠的纵向和横向受力面上，在去除病变痔体的同时，保持最小的张力和移位。复杂混合痔分层手术核心操作要点是在纵向上分为上、中、下三层，各层面分别采取不同的方法，避免纵向的高张力纠集。同时也注重在横向上要分段结扎，在单个痔体上要注重精细钳夹和结扎，保护齿线组织，痔体间留取足够的黏膜和肛管移行皮肤。
1.2.2 对照组采用外剥内扎术治疗：同样采用鞍区麻醉、截石位，手术方法和步骤采用传统外剥内扎(Milligan-Morgan)手术。具体的手术方式和步骤按照痔病诊疗指南[6]进行操作。
两组患者术后处理相同：无菌油纱肛内引流，无菌纱布肛门外塔形填塞，丁字带加压辅助包扎。术后饮食管理、用药、护理和其他治疗均一致。
1.3 疗效判定标准 术后随访时间3～6个月，平均4个月，参照《中国肛肠科病症诊断疗效标准》判定疗效，治愈：患者痔疮脱出、便血及疼痛症状消失，再次检查痔疮消失；
好转：患者临床症状明显改善，痔疮明显缩小；
无效：患者症状及体征无变化或伤口不愈。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。
1.4 观察指标
1.4.1 术后症状：①疼痛：两组术后患者均参照WHO对疼痛程度分级的四级标准进行评分[8]。无痛，记0分；
有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响，记1分；
疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药，记2分；
疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药，记3分。②出血：根据住院期间出血情况评分[9]，无便血，记0分；
便血情况<5次，出血量为血染便纸，无滴血情况，记1分；
便血情况>5次，或出现便后滴血情况，无须特殊处理可自行止血，记2分；
每次出血量>10 ml，或静卧后有持续性出血，需要换药填塞压迫，记5分；
活动性出血，需要手术缝扎，记10分。
1.4.2 术后体征：主要观察术后第1～10天时伤口水肿的发生率，参照2012年《中医肛肠科常见病诊疗指南》中提出的痔术后肛缘水肿的诊断标准：①痔术后肛缘切口周围组织凸起、充血水肿；
②痔术后肛缘出现肿痛、坠胀表现，甚者活动受限；
③排除血栓性水肿。
1.4.3 愈合时间及平均住院时间：愈合标准按照痔诊治指南[6]规定进行观察统计，出院标准按患者大便通畅，排便时无疼痛及出血统计；
住院时间按术后住院时间统计。
1.4.4 肛门功能检查：分别于术前和术后3个月采用宁波迈达医疗仪器有限公司生产24通道高分辨率水灌注测压系统，进行肛门直肠测压各1次。分别记录每次所测的肛管静息压、肛管平均收缩压、收缩持续时间。
2.1 两组患者临床疗效比较 治疗组与对照组总有效率均为99.03%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组患者术后疼痛、出血评分比较 见表2。治疗组术后疼痛、出血评分低于对照组，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。
表2 两组患者术后疼痛、出血评分比较(分)
2.3 两组患者术后伤口水肿发生情况比较 见表3。术后第1～10天，治疗组水肿发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。
表3 两组患者术后伤口水肿发生情况比较[例(%)]
2.4 两组患者愈合时间及平均住院时间比较 见表4。治疗组愈合时间低于对照组，治疗组平均住院时间低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。
表4 两组患者愈合时间及平均住院时间比较(d)
2.5 两组患者术后肛门功能比较 见表5。术前两组患者的肛管静息压、肛管平均收缩压、收缩持续时间比较均无统计学差异(均P>0.05) ；
术后3个月两组患者的肛管平均收缩压均较术前升高(P<0.05)，组间比较无统计学差异(P>0.05)；
术后3个月两组患者的肛管静息压、收缩持续时间与术前相比无统计学差异(均P>0.05)，组间比较无统计学差异(均P>0.05)。
表5 两组患者术后肛门功能比较
目前公认痔的发病机制主要为肛垫下移学说和静脉曲张学说[10]。痔分为内痔、外痔和混合痔，临床多以混合痔居多，其临床表现有疼痛、便血、脱出、坠胀、瘙痒等[11]。对于反复出现症状、影响工作和生活的复杂混合痔患者，在基础治疗和保守治疗无效情况下，多考虑手术治疗。当前治疗痔的手术方法很多，多以“外剥内扎”为基础手术疗法，也有吻合器痔上黏膜环切术、多普勒引导痔上动脉结扎、硬化剂注射等手术方法[12-13]。各种方法各有优势和不足，近年随着学科的发展，国内外关于痔的诊疗指南明确指出，各种手术应在保护肛门功能的前提下，以去除症状为先的治疗原则[6，14-15]。
基于肛垫学说的原理，痔的正常状态是肛门的重要组成，是辅助排便和保证出口的封闭性，避免漏气、漏便的重要组织[16]。由里向外直肠末端、肛管、肛门既有功能上的重叠，又有解剖上各自的分区，手术的目的是去除病变痔体、保留正常肛垫及组织，要有明确的针对性[17]。尤其是临近齿线的黏膜和肛管皮肤有着重要的生理功能[18]，同时肛腺的腺管开口，均位于齿线的肛隐窝内，手术操作时必须加以保护。同时，近年来从临床观察及文献分析来看，多数重度混合痔患者大都合并有直肠黏膜松弛[19]，传统的混合痔外剥内扎术，未处理痔上的松弛黏膜，重点放在了临近齿线的内外痔，操作时将内外痔一并处理，较大范围破坏了齿线组织，同时在纵向上形成较大的张力，增加了术后疼痛和出血的发生率。复杂混合痔分层手术，就是采取中西医结合的手术方式，在充分保护肛门功能状态和组织的前提下，以混合痔外剥内扎为基础的改良手术方法，依据解剖结构和生理功能，给予纵向上的分层分区处理，即上层的松弛黏膜缝扎、套扎或注射，包括痔上动脉缝扎，中层的母痔内痔结扎或套扎、子痔内痔硬化剂注射或单纯结扎，下层外痔的错层剥离、切除，分层有序予以处理，最大限度的降低了术区张力，减少了出血和疼痛的发生，最主要的是尽可能多的保留了齿线和肛管移行组织，保护了该处的重要生理功能[20]。分层手术，在外痔层面，可方便做到原位对合，兼顾了彻底治疗与保护肛门精细功能和外形美观的多重目的[21]。总之，复杂混合痔分层手术，遵循了以功能为先的指导思想、做到了良性病变病理切除的最低标准，最大限度的降低手术并发症，更好的保护了齿线临近组织，避免了医疗过程给患者带来附加风险和并发症，实现良好的治疗目的。
综上所述，复杂混合痔的手术方法较多，就分层手术和外剥内扎术而言，两种术式均可作为复杂混合痔的手术方法，但分层手术术后患者的疼痛较轻、出血和水肿发生率较少，愈合时间较短，患者自身感受优于外剥内扎术。但由于本组病例数较少，观察时间较短，仍需进一步随访和评估中长期疗效。
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