肖华丽 周金艳 屈梅香 陈永红 刘智群 廖红兰 陈云芳
门诊患者突发意外事件应急防御安全管理是医院管理的重要组成部分。门诊患者突发意外事件是指患者及其家属在门诊挂号、候诊、就诊、缴费、取药和治疗等过程中突然发生意识丧失、急性循环功能或呼吸功能严重障碍等危及生命的急性非预期事件[1]。综合医院门诊患者突发意外事件概率为每1万门诊量0.91人次～1.18人次[2]。门诊由于公共区域分布广、布局不集中、人员配备不充足及人员急救经验少等，医务人员应急意识和急救能力较临床科室明显不足[3]。一旦出现不良后果，直接关系到患者生命安全，引发医患纠纷，同时会对医院社会声誉产生不利影响。目前，尚未有门诊患者突发意外事件应急防御安全体系研究。本研究通过德尔菲法构建门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系，旨在提高医院门诊管理水平，保障门诊患者安全。
1.1 成立研究小组
研究小组成员包括急诊医学科副主任医师1名、呼吸与危重症医学科副主任医师1名、心血管内科副主任医师1名、门诊部主任1名、门诊护士长1名、门诊高年资护士2名、护理研究生导师1名以及在读硕士1名。研究小组主要负责拟定体系基本框架，选取咨询专家，制定专家咨询表，发放和回收咨询表，统计分析数据等。
1.2 拟定体系基本框架
1.2.1 理论分析 (1)系统理论。系统是指处于一定相互关系中，并与环境发生关系的各组成部分或要素的总体[4]。将门诊患者突发意外事件应急防御安全体系看作是一个系统，就要分析该体系的各要素、各要素之间的联系以及系统与环境的关系。(2)应急管理相关理论。应急管理是指对突发事件的发生原因、过程及后果进行分析，有效集成社会各方相关资源，进而对突发事件进行有效控制和处理的过程[5]。应急管理过程主要包括突发事件预警、应急预案管理、应急救援处理和应急工作事后处理等。本研究将系统理论及应急管理相关理论作为体系构建的理论依据。
1.2.2 文献回顾 以“门诊患者”“门/急诊”“突发意外事件”“突发病情变化”“急救”“应急管理”为中文检索词，以“outpatient clinics/ambulatory care” “emergency management/ accident prevention/ injury prevention” “patient safety/safety”为英文检索词，检索中国知网、万方、PubMed等数据库相关文献，同时浏览国家卫生健康委员会等网站。检索时间为2010年6月-2020年6月。研究小组对检索获得文献进行筛选、分类和提取，在了解国内外门诊患者突发意外事件应急防御安全现状基础上，初步拟定指标体系框架。
1.2.3 半结构式访谈 采用目的抽样法，于2021年4月-5月对长沙市某三甲医院门诊医务人员和门诊患者进行半结构式访谈。门诊医务人员纳入标准:(1)取得专业所需执业资格证书≥1 a；
(2)在门/急诊从事管理或医疗工作≥1 a；
(3)既往处理过急救事件；
(4)自愿参加。门诊患者纳入标准：(1)近3个月在长沙市三甲综合医院门诊就诊并亲身经历或目击突发意外事件；
(2)自愿参加。样本量根据资料信息达到饱和、不再有新信息出现原则确定。最终纳入9名门诊医务人员和2名门诊患者，其中门诊医务人员包括门诊管理者2名、门诊医生3名、门诊护士4名。半结构式访谈于相对安静的环境进行，访谈时间控制在45 min～60 min。现场征得访谈对象同意后录音，同时做好文字记录。访谈结束后24 h内，研究小组将录音转为电子文本，并进行双人核对。由至少两名研究小组成员采用Colaizzi 7步分析法[6]分析同一份资料，比较结果后归纳主题。
基于系统理论和应急管理相关理论，在文献回顾、半结构式访谈后，将门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系框架归纳为门诊患者突发意外事件应急防御安全规则系统、安全物资系统、安全环境系统、安全人员与培训系统及安全管理系统等5方面。
1.3 专家咨询
1.3.1 编制专家咨询问卷 专家咨询问卷由4部分组成：第1部分为研究背景，包括研究目的、内容、方法、体系构建基本原则和体系内涵等；
第2部分为专家基本情况调查表；
第3部分为门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系咨询表，包括5个一级指标、12个二级指标、53个三级指标，要求专家采用Likert 5级评分法对各指标重要性进行赋分，分别为非常重要5分、很重要4分、一般重要3分、不重要2分、非常不重要1分；
第4部分为专家熟悉程度和判断依据调查表。
1.3.2 选取咨询专家 专家纳入标准：(1)本科及以上学历，医院工作年限≥10 a，且在门诊管理岗位工作≥3 a，或大专及以上学历，医院工作年限≥20 a，且在门诊管理岗位工作≥3 a；
(2)中级及以上职称；
(3)自愿参与本研究。
1.3.3 实施专家咨询 通过邮箱或微信发放咨询问卷。第一轮咨询问卷于2022年6月发放，第二轮咨询问卷于2022年8月发放。指标纳入标准为重要性评分均数>3.50，变异系数<0.25，同时结合专家文字性意见，经研究小组讨论后对指标进行修改或删除。
1.4 计算指标权重
根据第二轮专家咨询结果中的指标重要性得分，运用层次分析法软件Yaahp 12.0计算一级、二级、三级指标权重和一致性系数(CR)。
1.5 统计分析方法
将原始资料录入SPSS 26.0软件进行统计分析。指标重要性评分采用均数和标准差表示。专家积极程度用问卷回收率表示；
专家权威程度用权威系数(Cr)表示，由专家熟悉程度和判断依据决定，为熟悉程度系数(Cs)和判断依据系数(Ca)的算术平均数；
专家意见协调程度用变异系数和肯德尔协调系数(W)表示，并对肯德尔协调系数(W)进行显著性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 专家基本情况
本研究共选取22名专家，其中19名参与了两轮咨询，均为门诊管理者。19名专家来自北京、上海、广东、浙江、山东、湖南等省市。其中：门诊部主任15名(79.0%)，副主任2名(10.5%), 科护士长2名(10.5%)；
男4名(21.1%)，女15名(78.9%)；
年龄30岁～<40岁2名(10.5%)，40岁～<50岁10名(52.6%)，50岁～<60岁7名(36.8%)；
硕士及以上学历达47.4%；
副高及以上职称达94.7%；
工作年限>20 a达89.5%。
2.2 专家积极程度
第一轮咨询发放问卷22份，回收有效问卷19份，问卷有效回收率为86.4%；
第二轮咨询发放问卷19份，回收有效问卷19份，问卷有效回收率为100%。两轮咨询中，有84.2%(16/19)的专家提出了44条文字性意见：第一轮咨询，专家针对一级指标、二级指标和三级指标分别提出5条、13条、19条修改意见；
第二轮咨询，专家针对二级指标和三级指标分别提出3条、4条修改意见。
2.3 专家权威程度
由于两轮咨询并未更换专家，因此专家权威程度根据第二轮咨询数据进行计算。本研究第二轮咨询专家判断依据系数(Ca)为0.90，熟悉程度系数(Cs)为0.80，权威程度(Cr)为0.85。
2.4 专家意见协调程度
由于两轮咨询并未更换专家，因此根据第二轮咨询数据计算指标变异系数和协调系数。变异系数表示专家对各指标评价意见的离散程度，变异系数值越小，表明专家意见的离散程度越小。本研究第二轮咨询一级指标变异系数介于0.046～0.119之间，二级指标变异系数介于0.046～0.148之间，三级指标变异系数介于0.000～0.174之间。肯德尔协调系数(W)值在0～1之间，值越大表示协调程度越好。本研究第二轮咨询专家意见协调系数(W)为0.169，显著性检验显示有统计学意义(χ2=237.755，P<0.001)。
2.5 指标筛选情况
2.5.1 一级指标 有专家建议将“门诊患者突发意外事件应急防御安全管理系统”修改为“门诊患者突发意外事件应急防御安全考核与评价系统”，经研究小组讨论认为，“考核与评价”更详细具体，故采纳专家意见。
一位专家建议增加“门诊患者突发意外事件应急防御安全处理系统”，经研究小组讨论认为，门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系的5个系统均围绕门诊患者突发意外事件预防和处理进行设计，且“门诊患者突发意外事件应急防御安全制度与流程”已涵盖该内容，故未采纳专家意见。
2.5.2 二级指标 有专家建议在“门诊患者突发意外事件应急防御安全物资系统”下增加“急救设备及药品使用说明书”，经研究小组讨论认为，这部分内容有必要增加，故采纳专家意见，新增“B2急救物资使用说明书”。
因“门诊患者突发意外事件应急防御安全管理系统”修改为“门诊患者突发意外事件应急防御安全考核与评价系统”，故将E1修改为“门诊患者突发意外事件应急防御安全目标”，将E2修改为“门诊患者突发意外事件应急防御安全检查与考核”，将E3修改为“门诊患者突发意外事件应急防御安全持续改进”。
2.5.3 三级指标 在二级指标“B2急救物资使用说明书”下增加3个三级指标。在患者抢救过程中，不仅需要医生、护理人员参与，也需要保安、保洁人员参与，故采纳专家意见，增加“A2.5突发意外事件多部门协同工作制度”。
根据专家建议，将“E1.3门诊患者突发意外事件第一现场急救时间”修改为“E1.3门诊患者突发意外事件第一现场抢救持续时间”，将“E1.5门诊患者突发意外事件患者满意度、应急人员满意度” 中的“度”改为“率”。
2.6 指标体系及权重
两轮专家咨询后，形成包含5项一级指标、13项二级指标、57项三级指标的门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系。指标权重一致性检验结果显示，一级指标CR为0.097，二级指标CR为0.000 0～0.027 9，均<0.1。一级指标权重占比排名前三位的是应急防御安全规则系统(0.399 0)、应急防御安全人员与培训系统(0.184 0)、应急防御安全物资系统(0.167 4)；
二级指标权重占比排名前三位的是门诊患者就诊制度与流程(0.199 5)、门诊患者突发意外事件应急防御安全制度与流程(0.199 5)、门诊患者突发意外事件应急人员培训(0.138 0)。指标体系及权重见表1。
3.1 门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系具有一定科学性
本研究在检索国内外相关文献基础上，以系统理论和应急管理相关理论为理论依据，构建了初始指标。为进一步完善指标体系内容，本研究对门诊医务人员和患者进行了半结构式访谈，并将访谈结果纳入指标池，形成指标体系初稿。然后，选取具有门诊管理经验的专家，通过两轮咨询进一步筛选指标。
表1 门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系及权重
专家选择是德尔菲法的关键，指标体系的可靠性主要通过专家的来源、积极性、权威性与协调程度等体现。本研究选取专家来自北京、上海、广东、浙江、山东、湖南等省市，地域代表性较好。参与咨询专家不仅涉及门诊管理领域，而且涉及教育、临床医疗等领域，能从更全面的角度考虑门诊患者突发意外事件应急防御安全实际需求。两轮咨询专家积极系数均>70%[7]，有多位专家提出了修改意见，且咨询表填写无空项、漏项，说明专家积极性较高。德尔菲法要求遴选的专家在相应研究领域具有一定学术权威性，本研究第二轮咨询专家权威系数为0.85(>0.7)，专家权威程度较高。第二轮咨询各指标变异系数均<0.25，协调系数显著性检验P<0.05，表明专家意见趋于一致。因此，门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系构建过程较严谨，具有一定科学性。
3.2 门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系具有一定实用性
2007年，中国医院协会在原卫生部医政司指导下发布了《患者安全目标》，其目的是消除医院安全隐患，保障患者安全。门诊患者安全管理较其他临床科室更为复杂。现有患者突发意外事件应急防御安全体系适用于医院整体，缺少门诊特色。本研究建立的指标体系涵盖了门诊患者突发意外事件应急防御各方面，突出了门诊特色，可以为门诊患者突发意外事件应急防御安全管理实践提供参考。
“门诊患者突发意外事件应急防御安全规则系统”权重为0.399 0，在一级指标中排第一位。该指标主要包括门诊患者就诊制度与流程、门诊患者突发意外事件应急防御安全制度与流程。原国家卫生计生委办公厅发布《全国医疗机构卫生应急工作规范(试行)》[8]指出，为做好应急准备工作，医疗机构应建立配套的卫生应急管理制度及岗位职责。
“门诊患者突发意外事件应急防御安全人员与培训系统”权重为0.184 0，在一级指标中排第二位。该指标主要包括门诊患者突发意外事件应急人员梯队和应急人员培训。防御和处置门诊患者突发意外事件需要一支完备的应急队伍。在建设应急人员梯队时，需要根据不同学历和专业技术职称比例进行配置；
根据门诊各专科特点和实际需要配置；
根据年龄层次配置，做到老、中、青结合。一旦患者突发意外事件，医务人员必须迅速进入状态。因此，要对门诊患者突发意外事件应急人员进行基本急救理论与技能基础培训、专项急救理论与技能强化培训、团队情景模拟演练等，以帮助其树立应急意识，增强信心。
“门诊患者突发意外事件应急防御安全物资系统”权重为0.167 4，在一级指标中排第三位，主要包括急救物资清单、使用说明书和管理规范。《全国医疗机构卫生应急工作规范(试行)》[8]指出，卫生应急装备物资是平时及突发事件时应急保障工作开展的物质基础。门诊各急救点应统一急救物品、药品和设备清单；
应确保急救物品、药品和设备时刻处于完备状态并放于固定位置；
应设有急救物资专管人,负责急救物品、药品和设备的日常保管；
应制定各类急救物品、药品和设备管理规范，并定期检查，对于有故障的仪器要标识清晰，以免延误抢救时机；
应制定各类急救物品、药品和设备的使用说明书，并定期进行消毒灭菌。
“门诊患者突发意外事件应急防御安全考核与评价系统”权重为0.135 0，在一级指标中排第四位，主要包括应急防御安全目标、应急防御安全检查与考核、应急防御安全持续改进。门诊患者突发意外事件的偶发性容易导致管理者或医务人员防范意识淡薄，而门诊患者突发意外事件的危害性警示管理者或医务人员须常备不懈。因此，医疗机构应围绕降低门诊患者意外事件突发率、缩短门诊患者突发意外事件急救启动时间等应急防御安全目标，制定并实施检查与考核计划，以持续提升门诊患者突发意外事件应急防御安全能力。《全国医疗机构卫生应急工作规范(试行)》[8]指出，突发事件应急响应启动后，应对本单位采取的计划、组织等工作内容进行回顾，对应急过程中的成功经验或失败教训进行总结，并提出改进措施与建议。
“门诊患者突发意外事件应急防御安全环境系统”权重为0.114 5，在一级指标中排第五位，主要包括紧急报警网络系统、院内急救绿色通道和患者安全文化建设。简单便捷的报警方式(报警按钮或报警电话等)能够让医务人员及时到场，为抢救争取时间。院内急救绿色通道便于将患者快速转运至训练有素、设备齐全的急诊科。研究[2]显示，急危重症抢救绿色通道可降低门诊急危重症发生率，提升门诊急救能力。文化是一个组织的核心，是组织内的一种稳固力量[9]。通过公共区域醒目的报警电话或报警按钮提示，门诊急救网点与急救物资分布导图，患者安全知识宣教等，可增强患者自身安全防范意识。需要注意的是，本研究中门诊患者突发意外事件应急防御安全环境系统专业性较强，需要医院信息科协同设置。
3.3 本研究不足与展望
本研究构建的门诊患者突发意外事件应急防御安全指标体系所需物资、人员较多，适用于门诊量大的大型综合医院。该指标体系尚处于理论构建阶段，未进行实证研究，与临床结合应用将是下一步研究方向。
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