李 雯
（山东省济南市中医医院，山东 济南 250012）
清代著名温病学家叶天士提出了卫气营血辨证，此为温病的辨证纲领，有效地指导了临床组方用药。叶天士指出“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”。意指为，温病的辨证规律是卫分证之后是气分证，营分证之后是血分证。辨证重点不在卫与营，而是气与血。叶天士的卫气营血辨证，实际上是气血辨证，把温病分为气病与血病两大部分。
新型冠状病毒肺炎归属于中医学“温病”“疫病”范畴，是外感疫疠邪气所引起的，具有较强传染性的一类急热性疾病。新冠肺炎患者在临床上根据病情轻重，可分为4型，其可对应的卫气营血阶段为：观察期以及轻型新冠肺炎患者病位在卫分，此时临床表现为“发热，微恶寒，乏力，周身酸痛”，普通型新冠肺炎患者病位在气分，此阶段可表现为“发热较高，腹满，苔黄腻”，重型及危重型新冠肺炎患者则病位在营、血分，临床表现为“高热，神昏，或发斑疹，或吐血衄血”［1］。新型冠状病毒肺炎患者，尤其是重型及危重型，临床可见多种凝血功能障碍、凝血功能异常以及D-二聚体水平显著升高，这可直接影响预后，成为患者死亡的重要因素之一［2］。本文探讨了温病气分证、血分证引发血运失常的机制，并且从现代临床医学角度分析了新型冠状病毒肺炎凝血功能障碍的机制，分别从“温病气血分证”辨证论治新冠肺炎引起的凝血功能障碍。
温病气分证为病邪从表入里，从而影响机体气的生理功能所产生的一类病变。其临床表现为：壮热、不恶寒、恶热、汗多、渴欲冷饮、或腹满、便秘、舌苔黄［3］。气分证病变部位主要为肺脏，病机是邪入上焦，郁而化热，痰热互结、肺失宣降，表现为咳嗽、咯黄痰、胸闷憋喘、便秘等症状，若正邪交争剧烈，可见发热。血运失常为血液运行障碍引起的病理变化，主要为瘀血和出血。故温病气分证出现的血运失常主要表现为瘀血和出血。有学者提出“肺为血脏”，肺主气，是宗气的生成部分，而宗气“贯心脉以行血气”，因此，肺脏可调控血液的生成和运行［4］。若肺脏气机逆乱、肺失宣降，则肺不能助心行血而出现瘀血；
若肺热壅盛、损伤血络，则可见出血。
1.1 瘀血
温病气分阶段，热邪较盛，临床多表现为壮热、大汗、大热、大渴。阳明热盛则耗气伤血，其引起瘀血的病机为：气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，气滞使血行艰涩或者离经止血、滞于脉外，最终引起瘀血；
同时，热盛耗气，引起气阴两虚，气虚则无力行血、阴津亏虚、血行艰涩而致瘀；
另一方面，温病可分为温热病和湿热病，湿热之邪易困遏阳气、阻滞气机，使血运失常而引起瘀血。温病学者戴春福在《温病学探究》中指出：“湿热温病中血瘀的形成与湿阻、气滞、热灼有密切关系，气滞与湿阻均可引起血行不畅、血聚成瘀，气滞与湿阻致瘀是湿热类温病中不可忽视的病理变化［5］。
由此可见，温病气分阶段，热盛、气运失常都是引起瘀血的重要病理因素，且三者之间互相影响。肺为血脏，肺热盛则气血运行障碍、气运失常，加重血瘀的程度；
瘀血阻滞则会郁而化热，助长血热之势，加重气运失常；
同时，热邪内盛、耗伤阴津、阴津亏虚、血行不利，发为血瘀。
1.2 出血
温病气分证，热为主要病理因素。其引起出血的病机为：火热壅盛、迫血妄行或者热盛伤阴，虚火内生，均会导致出血。同时，热盛耗气，正气亏虚，气不摄血则会出血。《景岳全书·血证》指出“血本明精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；
损者多由于气，气伤则血无以存”。《三因极一病证方论·失血叙论》曰“血之周流于人身荣经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适。万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证”。由此可见，温病气分阶段，肺热盛、肺阴虚、肺气虚等因素导致脉络损伤、血液妄行，从而引起出血。
温病血分证是指邪热深入阴血，从而导致动血、耗阴所引起的一系列病变，是温热病发展过程中最为严重的阶段。其引起的血运失常主要表现为瘀血和出血。
2.1 瘀血
温病血分证阶段，血热最为严重，达到炽盛程度，此阶段热邪化火成毒，继而耗血伤阴、伤络动血，并且可影响全身的脏腑、气血津液的生理功能从而引起血瘀。其病机为：血分热毒炽盛，热血相搏，直接煎灼血液，使血行瘀滞，同时可耗伤阴液而致阴液亏耗。叶天士在《温热论》中提到“热邪不耗胃津，必耗肾液”［6］，阴伤则脉失充盈、血行不畅而致瘀。另一方面，血分热毒会损伤脉络而动血，使血不循经、离经出血而致血瘀。同时，在血分证阶段，血分热毒会波及多脏腑，引起主要脏器功能损害，造成肝不藏血、心主血脉失职、脾不统血、肺朝百脉失常，而致血行滞涩、瘀滞成瘀，运血无力，摄血无权，血不循常道、离经之血致瘀。
因此，温病血分证阶段，血热、热毒等病理因素不但会损伤肺络，引起肺朝百脉功能失职，还会引发多脏器功能失常，同时伴有气血津液功能的失衡，最终引发并加重瘀血。
2.2 出血
温病血分证阶段，血热炽盛、阴虚火旺、迫血妄行是出血的主要病机。柳宝诒指出血分证的病机为“凡此皆血为热邪所迫”。《景岳全书·杂证谟·血证》指出血证的病机为“多由于火，火盛则逼血妄行”。热盛引发出血多见于以下原因：气分的热邪直接传入血分；
营分血热未解，病情加重，热邪传入血分；
伏于血分的热邪自里而发，出现出血甚至血厥等危重证候；
外感六淫、饮食不节、情志过极、劳倦久病会引起火热内盛，迫血妄行［7］。温热病发展至后期，不仅耗血动血，还会引起阴津劫竭，阴虚火旺，火旺则会迫使血液不循常经而出血；
阴津劫竭，气随津脱，最终气津耗竭，不能固摄血液而出血。
3.1 气分证与新型冠状病毒肺炎凝血功能障碍
临床研究显示，近20%的新冠肺炎患者会出现凝血功能障碍，尤其是重型和危重型患者均存在凝血功能异常，部分患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死。究其原因为炎性介质导致肺泡内凝血纤溶失衡后出现促凝倾向，激活纤溶系统继而造成D-二聚体显著增高。因此，新冠肺炎患者出现细胞因子水平升高，与疾病严重程度呈正相关［8-9］。
新冠肺炎会引起患者炎症因子的升高，严重时出现“细胞因子风暴”综合征。细胞因子风暴引起机体凝血功能障碍的机制为以下两方面：多种细胞因子均与凝血功能密切相关，而新冠肺炎感染者体内多种细胞因子表达水平上调，是引发凝血功能异常的重要原因。另外，细胞因子风暴会导致一氧化氮的大量释放，使血液稀释并进一步损害血管。血管壁的渗透能力增强，血管壁结构被破坏导致血管内壁细胞释放大量组织因子，从而导致凝血机制的激活。因此，新冠病毒肺炎感染者会因细胞因子的上调而导致凝血功能异常，甚至诱发弥散性血管内凝血（DIC）的形成［10］。
在温病的研究方面，有医家［11］通过动物实验和现代医学手段相结合后发现，家兔在温病气分阶段出现急性感染性DIC，即温病气分阶段，机体出现急性感染，此病变会引发血瘀病理改变。有学者研究发现，温病气分证出现血瘀与TNF-α所导致的炎症级联反应（TNF-α→IL-6→IL-8）有关［12］。现代研究表明，温病气分阶段存在热、瘀的病理改变，其病机为：热邪伤津耗血，细菌内毒素可直接破坏大量的红细胞和血小板，使毛细血管壁严重损伤。气分阶段动物模型可见各脏器均明显充血，光镜下各脏器组织病理严重改变，毛细血管扩张、淤血、出血以及微血栓形成［13］。因此，温病气分阶段不但出现病原微生物引发的炎性感染，同时伴随着凝血功能障碍。新冠肺炎患者因“炎性因子风暴”而出现的凝血功能障碍，可出现于温病气分阶段。
3.2 血分证与新型冠状病毒肺炎凝血功能障碍
新型冠状病毒肺炎发展至重症、危重症时，机体内发生大量的细胞因子可致血管内皮危险、血管壁通透性增加，从而激活凝血机制，患者发生DIC和静脉血栓的风险明显增加。血分证是温病中最严重的的阶段，此期多伴有DIC形成，此时，由于微循环中播散性的微血栓、凝血机制障碍及继发性的纤溶亢进，常可导致广泛性的出血，严重者引起休克。
血分证主要的病理特点为血分热盛而迫血妄行，热盛动血，血溢脉外而出血。热盛动血，离经之血不循常道，日久则成瘀血。同时，血分证可见热邪，煎熬之下也会形成瘀血，所以血分证为瘀血与出血并见。有学者指出，对于重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者，其病位在营血分，具体症状表现为“高热，神昏，或发斑疹，或吐血衄血”［1］。
4.1 气分证
新冠肺炎患者在气分阶段可出现凝血功能障碍，其主要病机为热、瘀并存，即病原微生物引发的炎性感染同时伴随着凝血功能障碍。王清任在《医林改错》中提出“血受热则煎熬成块”，说明温热邪易引发瘀血，热盛、瘀血则易伤阴。因此，新冠肺炎气分证的病理因素为热盛、血瘀、阴虚，治疗原则为清热、化瘀、养阴。现代药理研究表明，清热类药物抗病原微生物的作用具有抗菌谱广、不良反应少等优点，能提高机体免疫力，并有解热、镇静、抗炎等作用。活血化瘀类药物能改善血液流变学、抗血栓形成、调节免疫功能、镇静、抗炎、减轻组织损伤、促进组织再生修复等作用。养阴类药物可以增加吞噬细胞数量、调节内分泌功能、减少机体病损，提高机体免疫力等［13］。因此，临床上可取方白虎汤加牡丹皮、赤芍、生地黄、麦冬、玄参等药物，诸药相合，共奏清热、活血、养阴之效。
临床上应根据患者病情临证遣方用药。叶天士在《温热论》中提出以透邪为要，新冠肺炎患者于气分阶段，可用金银花、连翘等药来疏风透邪解表，以防止热入营分。同时，本病血热、瘀血并存，热则迫血妄行，瘀则血液不循常道而出血，因此临床上治疗新冠肺炎气分阶段出现的出血，常在清热的同时选取三七、牡丹皮、赤芍等化瘀止血，白茅根、侧柏叶、大小蓟等清热止血，白及收敛止血，生地炭养阴止血，仙鹤草补虚止血等。新冠肺炎气分证病变可出现湿热证，其病机为湿阻与气滞。湿阻、气滞均可引起血行不畅而成瘀［5］，此时以行气祛湿、活血化瘀为治疗原则，临床上在使用牡丹皮、赤芍、桃仁、红花等药活血化瘀的同时，常予藿香、佩兰等药宣上焦湿，以苍术、陈皮等药清中焦湿，以茯苓、泽泻等药祛下焦湿。
4.2 血分证
从温病血分证来看，重型危重型新冠肺炎出现凝血功能障碍的病机为：热盛、出血及瘀血并见。
4.2.1 瘀血 重型危重型新冠肺炎出现凝血功能障碍时，可出现热毒致瘀的病理改变，故治疗原则为清热解毒、凉血化瘀。同时，血分证血瘀阶段，血瘀郁热易伤阴，所以应注重滋阴。水牛角、牛黄、赤芍、牡丹皮可以凉血解毒、活血化瘀；
生地黄、知母、玄参可以清热养阴生津，滋而能清。在临床上，应该根据患者病情加减用药。清热化瘀的药物可分为以下几类。1）清卫化瘀：病机为温热邪毒郁于肺卫，波及血络，代表方剂如银翘散合犀角地黄汤加减。2）清热化瘀：适用于气分邪热壅盛、热壅致瘀，代表方如麻杏石甘汤、加减玉女煎等。3）清营化瘀：病机为热入营分、灼伤营阴、热营相搏致瘀，代表方为清营汤等。4）凉血化瘀：用于热入营血、迫血妄行，煎血为瘀，瘀阻血络之证，代表方如犀角地黄汤。5）解毒化瘀：病机为热毒充斥三焦、气血两燔、阻络为瘀，代表方如清瘟败毒饮。6）滋阴透邪化瘀：适用于热病后期、真阴亏损，余邪伏于血分，热血相搏为瘀者，如青蒿鳖甲汤等。7）破血化瘀：其病机为瘀血结于下焦，如桃核承气汤、大黄牡丹皮汤等。
4.2.2 出血 危重型新冠肺炎出现严重凝血功能障碍时，即DIC中后期，其病理改变以出血为主、兼有瘀血，此时的中医病机为温病血分证的基本病机——耗血动血，因此治疗原则为清热凉血散血，止血药物多选择清热止血之类。叶天士提出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地黄、牡丹皮、赤芍等药物以清热凉血”，代表方为犀角地黄汤加减［14］。在临证用药时应注意以下几点：第一，血分证治疗时应清热凉血，但不能过用苦寒之药。因为苦寒之药耗伤脾胃，耗气伤阴。脾胃为气血生化之源，脾胃耗伤，则气血生化无源，会加重血分证的阴血不足。所以用生地黄、牡丹皮等清热凉血，少量用黄芩、黄连等苦寒直折之品。第二，治疗血分证应滋阴养血，如生地黄、玄参、阿胶、麦冬等，慎用熟地黄、当归等温补药，补益过剩则助长热势。第三，治疗血分证要适当活血散血，防止止血留瘀，可用赤芍、三七等药，慎用收涩止血药，如白及、棕榈炭、血余炭等，以防止加重血瘀。第四，若血分证进行性加重，出血持续增多，日久则血海空虚、气随血脱，阴阳气不相顺接，出现“面白肢冷、脉微欲绝”等症，即为厥脱，此时在止血的同时应以益气固脱为治疗原则，方选参附汤加减。
新冠肺炎为传染病，属于温病“疫病”范畴。叶天士指出温病应“顾护正气，予邪出路，以防变为上策”，提出了卫气营血辨证体系以及“以透邪为要”“辨体质施治”的治疗思路。叶天士提出的卫气营血辨证实际是气血辨证，将温病分为气病与血病两部分。从中医角度来看，无论是温病气分证还是血分证，均可引起血运失常，引发瘀血和出血。从现代临床角度来看，新冠肺炎患者处于温病气分阶段时，常见于轻型或重型肺炎，此时会出现病原微生物引发的炎性感染，或炎性因子风暴，同时伴有凝血功能障碍。当新型冠状病毒肺炎发展至重症、危重症时，机体内产生大量的细胞因子可致血管内皮危险性、血管壁通透性增加，从而导致凝血机制激活，此时患者发生DIC的风险明显增加。因此，从温病气血分角度辨证分析新冠肺炎引起的凝血功能障碍，及时抗感染、抗炎、活血甚至止血并对症治疗，及时服用中药清热泻火、化瘀、凉血止血，能有效阻止病情向危急重症发展，提高治疗有效率，降低死亡率，延长生存周期，对新冠肺炎的治疗具有重大指导意义。
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