李 建，王浩伟，袁红斌
（海军军医大学第二附属医院，上海 200003）
WHO预计全球每年溺水死亡人数超过30万，是世界范围内主要意外死亡之一[1]。海军在维护我国海上战略通道安全以及海外经济利益中发挥着关键作用，随着我国海外经济活动的增加，舰艇官兵在训练和执行任务过程中因溺水而导致心跳骤停的风险显著增加。心跳骤停是指因发病或者受伤致24小时内心脏停搏，包括院内心跳骤停和院外心跳骤停，因存在巨大的地理、族裔和社会经济差异，与院内心跳骤停相比，院外心跳骤停患者死亡率更高，超过90%[2-3]。对于心跳骤停患者，时间就是生命。研究显示，心跳停止3秒患者即可发生头晕，停跳15秒即可发生昏厥或抽搐[4]。心跳骤停患者的成功救治依赖于“生存链”的及时展开，其中立即实施高质量的心肺复苏并及早除颤是心肺复苏的基本原则，可为进一步的高级生命支持奠定基础[5-6]。心肺复苏是指针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，对于抢救心跳骤停患者生命至关重要。与心源性心跳骤停不同，溺水（特别是海水溺水）后导致的心跳骤停主要由低氧引起，因此心肺复苏的流程也有所不同，根据国际心肺复苏指南要求，溺水者心肺复苏时需要先给予5次人工通气，再进行30∶2胸外按压及人工呼吸循环[7]。研究显示，心跳骤停后4分钟内开始心肺复苏者，约50%患者可被救活，超过10分钟开始心肺复苏者存活比例几乎为零[4]。因为专业医务人员到达现场需要一定时间，所以周围官兵及早实施心肺复苏是连接心跳骤停患者和专业医务人员的桥梁，是提高心跳骤停患者生存率的重要一环。有研究评估了非医学专业旁观者及时进行心肺复苏对运动相关心跳骤停患者生存率的影响，研究报告显示，旁观者及早开始心肺复苏并使用自动除颤仪（AED），可显著提高运动相关心跳骤停患者的生存率[8]。因此，心肺复苏不是医护人员的专利，而是每个人都必须掌握的一项基本技能。
心肺复苏看似简单，实则有许多关键点。研究显示，超过90%未经专业培训的操作人员，胸外按压的频率或者幅度不合格，即使经过专业培训后，胸外按压不合格比例也达40%[9-10]。因此，及时了解舰艇官兵对心肺复苏，特别是海水溺水后心肺复苏的认知水平并探讨合适的培训方法，对提高官兵自救互救技能至关重要。以往心肺复苏培训常存在以下几点不足，一是对心源性心跳骤停患者进行心肺复苏的培训较多，而对海水溺水后心跳骤停伤员进行心肺复苏的培训较少；
二是在授课内容方面对胸外按压与人工呼吸培训较多，而对AED培训较少；
三是心肺复苏培训模型多没有智能反馈装置，从而限制了对培训效果的评估。本研究以某部舰艇官兵为研究对象，一方面利用调查问卷了解舰艇官兵对心肺复苏，特别是海水溺水后心肺复苏的认知水平；
另一方面，分别采用单纯理论授课以及“理论授课+课后考核+智能心肺复苏模型操作”相结合的混合式培训模式进行培训，从而探讨不同培训形式的效果。此研究成果将为探索针对海水溺水后心跳骤停伤员的心肺复苏培训提供借鉴，为提高舰艇官兵自救互救能力奠定基础。
1.1 研究对象
本研究以海军某部官兵为研究对象，共计140人，其中男性115人，女性25人，年龄21～40岁。
1.2 研究方法
首先，授课前通过心肺复苏认知水平调查问卷了解研究对象对心肺复苏的认知水平。然后，以大班课形式，通过PPT与模型演示相结合的形式对140名官兵讲授心肺复苏的定义、在心跳骤停患者抢救中的重要作用以及对海水溺水后心跳骤停伤员进行心肺复苏的操作步骤、注意事项等内容。其次，授课完毕，通过心肺复苏授课情况调查问卷考核官兵对心肺复苏关键知识的掌握情况。最后，在参与理论授课并填写心肺复苏授课情况调查问卷的人员中，随机抽取30名分成两组，每组15名。利用带有反馈系统的智能心肺复苏模型对其中一组研究对象进行一对一心肺复苏操作技能培训，为混合教学组；
另一组不参与一对一心肺复苏操作技能培训，为单纯理论组。利用溺水伤员心肺复苏技术操作考核评分表分别在操作培训前后对两组学员进行评分，然后统计分析两组学员对海水溺水后心跳骤停伤员进行心肺复苏操作的水平。
1.3 调查问卷
1.3.1 心肺复苏认知水平调查问卷 根据《2020年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》《2015国际心肺复苏指南》编写心肺复苏认知水平调查问卷，该问卷不涉及私人信息，可以有效保证调查结果的准确性和真实性。问卷共有20个问题，主要包括4个方面的内容，1～8题在整体上调查研究对象对心肺复苏了解水平以及接受培训情况；
9～12题调查研究对象对溺水特别是海水溺水后心跳骤停伤员进行心肺复苏的了解与培训情况；
13～16题涉及心肺复苏的4个关键知识点，分别为胸外按压的位置、频率、幅度以及胸外按压与人工呼吸的比值，从而调查研究对象对心肺复苏的掌握水平；
17～20题调查研究对象对AED的了解情况以及对后期培训的建议。
1.3.2 心肺复苏授课情况调查问卷 该问卷共有12道问题，其中1～2题与心肺复苏认知水平调查问卷中的问题相对应，是关于研究对象以前参与心肺复苏培训的情况，通过对调查结果的一致性进行研究，从而了解研究对象是否认真填写问卷；
3～5题是调查研究对象对授课的满意度；
6～12题以考试形式进一步了解理论授课后研究对象对心肺复苏知识的掌握情况。
1.3.3 溺水伤员心肺复苏技术操作考核评分表 根据溺水伤员心肺复苏指南并参考相关心肺复苏考核评分表设计本表，该考核评分表共计100分，包括物品准备2分、判断周围环境是否安全5分、评估患者及呼救25分、操作要点55分、操作后物品整理和洗手3分、操作后提问8分、总体评价2分。
1.4 统计方法
采用SPSS 21.0软件进行数据统计，对于四格表或者双向无序的定性资料，使用卡方检验；
对于单向有序定性资料，使用Mann-Whitney秩和检验；
对于计量资料，采用两因素方差分析并进行Sidak双重比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 舰艇官兵参加心肺复苏培训情况
授课前，我们利用心肺复苏认知水平调查问卷对舰艇官兵心肺复苏培训情况和认知水平进行调查。此次共发放140份调查问卷，实际收到有效问卷138份，有效问卷回收率98.57%。结果显示，参与调查的138人中，曾参加过心肺复苏培训的有102人，占总人数的73.91%；
从未参加过心肺复苏培训的有36人，占总人数的26.09%。我们进一步调查了舰艇官兵对海水溺水后心跳骤停伤员心肺复苏的了解水平，结果显示，听说过海水溺水后心跳骤停伤员心肺复苏的有61人，占总人数的44.20%，没听说过的77人，占总人数的55.80%；
完全了解对海水溺水后心跳骤停伤员进行心肺复苏与对日常路边心跳骤停患者进行心肺复苏有何不同的只有30人，占总人数的21.74%，不了解的108人，占总人数的78.26%；
理论或技能培训方面，曾参加过针对海水溺水后心跳骤停伤员心肺复苏理论培训、技能培训或者理论+技能培训的分别为10人（7.25%）、3人（2.17%）、24人（17.39%），从未参加过任何形式海水溺水伤员心肺复苏培训的为101人（73.19%）。
2.2 舰艇官兵对心肺复苏4个关键知识点及AED的掌握水平
成人高质量心肺复苏有4个关键知识点，分别是胸外按压的位置、频率、幅度以及胸外按压与人工呼吸的比值。对以上4个知识点的统计结果显示，理论授课前，参与调查的138人中，对胸外按压位置、频率、幅度以及胸外按压与人工呼吸比值回答正确的分别为 73人 （52.90%）、51人 （36.96%）、48人（34.78%）、91人（65.94%），见表1。进一步统计结果显示，答对4题、3题以及≤2题的分别为6人（4.35%）、25人（18.12%）、107人（77.54%），见表2、图1A。另外，102名曾参加过心肺复苏培训人员、36名未参加过心肺复苏培训人员中，4个问题全部答对的分别为6人（5.88%）、0人（0.00%）；
答对3个问题的分别为23人（22.55%）、2人（5.56%）；
答对题数≤2个的分别为73人（71.57%）、34（94.44%），见图 1B、图1C。心脏除颤是心肺复苏的关键一环，因其操作简单，是每个人都应掌握的心脏除颤设备。调查结果显示，参与调查的138人中，听说过或见过AED的有74人，占53.62%；
接受过AED培训的有9人，占6.52%；
实际应用过AED的有9人，占6.52%，见表3。
表1 理论授课前舰艇官兵对心肺复苏知识点的掌握情况Table 1 Mastery of CPR knowledge points by warship officers and soldiers before theoretical teaching
表2 理论授课前后舰艇官兵对心肺复苏知识点的掌握水平Table 2 Mastery level of knowledge points about cardiopulmonary resuscitation of warship officers and soldiers before and after theoretical teaching
图1 理论授课前舰艇官兵对心肺复苏4个关键知识点掌握情况Figure 1 Master of four key knowledge points of cardiopulmonary resuscitation by warship officers and soldiers before theory teaching
表3 理论授课前官兵对自动除颤仪（AED）的掌握情况Table 3 Master of Automatic Defibrillator(AED)by officers and soldiers before theoretical teaching
2.3 单纯理论授课后舰艇官兵对心肺复苏知识点的掌握水平
为了了解理论授课后舰艇官兵对心肺复苏知识点的掌握水平，我们利用心肺复苏授课情况调查问卷进行调查。此次共发放140份调查问卷，实际收到有效问卷124份，有效问卷回收率88.57%。100%参与调查人员认为此次理论授课对自己有帮助，并且对授课效果满意。针对心肺复苏4个关键知识点的统计结果显示，参与调查的124人中，答对4题、3题以及≤2题的分别为 105人（84.68%）、14人（11.29%）、5人（4.03%），与理论授课前相比，理论授课后舰艇官兵对心肺复苏4个关键知识点的掌握率显著提高（P＜0.05），见表2。
为进一步调查理论授课后舰艇官兵是否能够真正掌握心肺复苏技能，我们进一步统计了大家对心肺复苏顺序以及AED自动除颤仪操作步骤的回答情况。结果显示，参与调查的124人中，心肺复苏顺序回答正确的有68人，占54.84%；
AED操作步骤回答正确的有88人，占70.97%，回答正确率均显著低于心肺复苏4个知识点回答正确率（P＜0.01），见表4。
表4 理论授课后官兵对心肺复苏技能掌握情况Table 4 Mastery of cardiopulmonary resuscitation skills by officers and soldiers after theoretical teaching
2.4 混合教学模式后舰艇官兵对心肺复苏技能的掌握水平
为了进一步研究“理论授课+课后考核+智能心肺复苏模型操作”相结合的混合式培训模式是否可以提高官兵对心肺复苏技能的掌握水平，从参与理论授课的官兵中随机抽取30名并分成两组，分别为单纯理论组和混合教学组，每组15名。利用溺水伤员心肺复苏技术操作考核评分表对两组官兵进行心肺复苏操作技能考核，结果显示，利用智能心肺复苏模型进行一对一心肺复苏操作培训前，单纯理论组和混合教学组学员操作技能考核得分无统计学差异（P＞0.05）；
一对一操作培训后，混合教学组学员操作技能得分较培训前显著提高（P＜0.05），而单纯理论组学员操作技能得分与培训前相比无显著差异（P＞0.05），见图2A。以60分为及格线，进一步统计了两组学员培训前后操作技能考核及格率变化，结果显示，单纯理论组15名学员培训前后操作技能考核及格率均为53.33%，无显著差异（P＞0.05）；
混合教学组15名学员培训前操作技能考核及格率为40.00%，而接受一对一操作培训后及格率达到100.00%，与培训前相比及格率显著提高（P＜0.05），见表5、图2B。
表5 培训前后两组心肺复苏技能考核及格情况[n（%）]Table 5 Passing examination of cardiopulmonary resuscitation skills of the two groups before and after training[n（%）]
图2 培训前后两组学员对心肺复苏技能掌握水平Figure 2 Mastery level of cardiopulmonary resuscitation skills of the two groups before and after training
3.1 需建立针对舰艇官兵海水溺水伤员心肺复苏技能的定期培训机制
随着我国经济实力的增长以及“一带一路”倡议的推进，我国海外经济利益涉及范围越来越大。海军作为保障我国海外经济利益的中坚力量，训练强度和执行任务的频次逐年增加，舰艇官兵因海水溺水等原因发生心跳骤停的风险显著提高。心肺复苏技术是抢救心跳骤停患者的重要手段，是每个人都需掌握的基本技能。与国外相比，我国心肺复苏培训普及率较低[11-12]，限制了对心跳骤停患者特别是院外心跳骤停患者的救治效率。本次调查结果表明，虽然大部分舰艇官兵曾参加过心肺复苏培训，但是参加关于海水溺水伤员心肺复苏理论或技能培训的比例较低，仅为26.81%，有超过一半的人员未听说过存在专门针对海水溺水后心跳骤停伤员的心肺复苏技术，超过70%的人员从未接受过关于海水溺水后心跳骤停伤员的心肺复苏培训，也分不清海水溺水后心跳骤停伤员心肺复苏与日常路边心跳骤停患者心肺复苏的差异。这说明舰艇官兵心肺复苏技能培训，特别是关于海水溺水后心跳骤停伤员的心肺复苏技能培训严重不足。考虑到参与此次调查的人员结构，年龄最小的21岁，最大的40岁，是最为活跃且年富力强的一个群体，因此需要建立针对舰艇官兵心肺复苏技能的定期培训机制，尤其是关于海水溺水后心跳骤停伤员心肺复苏技能的定期培训机制，这对于提高舰艇官兵自救互救能力具有重要意义。
3.2 授课人员及舰艇官兵均需及时更新心肺复苏知识结构及培训技术
本次调查结果显示，理论授课前，舰艇官兵针对胸外按压部位、频率、幅度以及胸外按压与人工呼吸的比值这4个心肺复苏最基本问题，全部答对的比例很低，仅为4.35%，即使在曾经参加过心肺复苏培训的人员中，以上4个问题全部答对的比例也只有5.88%，这说明虽然大部分舰艇官兵参加过心肺复苏培训，但是效果并不理想。这可能有以下几方面的原因，一是随着时间的推移，舰艇官兵对相关知识点记忆不牢，将新的心肺复苏指南中的标准与较早的心肺复苏指南中的标准相混淆，因为我们发现答错人员中相当一部分是按照较早的心肺复苏指南标准作答的；
二是前期培训不规范，授课者没有按照最新心肺复苏指南进行授课；
三是心肺复苏技能操作的培训设备比较陈旧，没有即时反馈装置，从而限制了对培训效果的评估。另外本次调查显示，接受过AED培训的人员比例非常低，仅为6.52%，显著低于参加过心肺复苏培训的人员比例，这提示在前期心肺复苏培训中，缺少关于AED的内容。因此，在组织心肺复苏培训时，培训者应在授课前及时检索相关文献，更新并完善知识结构，并尽可能利用带有即时反馈装置的心肺复苏模型进行技能操作培训，从而增强培训效果。
3.3 心肺复苏培训中，技能操作与理论授课并重，缺一不可
本次研究发现，单纯理论授课后，虽然舰艇官兵对以上心肺复苏4个关键知识点的回答正确率显著提高（P＜0.05），但对心肺复苏顺序以及AED操作步骤回答正确率并不高，在技能操作考核中，仍有近半数人员成绩不及格，这说明在针对官兵心肺复苏的培训中，单纯理论授课难以取得满意效果。艾宾浩斯遗忘曲线告诉我们，信息输入大脑后，遗忘便伴随而来，并且遗忘速度先快后慢。大家获得的信息经过大脑的加工，才可变为自己的知识，而从知识到技能需要多个步骤，其中最关键的一步就是刻意练习，只有刻意练习才会引发大脑神经的变化，最终随着时间的推移，大脑逐渐适应了某一动作，知识最终变成了我们无意识的一种能力。本次研究同样发现，应用带有反馈装置的智能心肺复苏模型进行一对一操作培训的混合教学组学员，心肺复苏技能考核的分数明显高于单纯理论组（P＜0.05），及格率更是从培训前的40.00%提高到培训后的100.00%，这说明实践操作并不断练习是把心肺复苏知识转化为心肺复苏技能必不可少的步骤，也进一步说明了实践操作在心肺复苏培训中的重要作用。
总之，通过以上调查我们发现，虽然大多数舰艇官兵曾接受过心肺复苏培训，但培训效果不佳，对成人心肺复苏技能，特别是海水溺水后心跳骤停伤员心肺复苏技能的认知水平较低。通过理论授课，虽然可以显著提高大家对心肺复苏知识点的掌握程度，但距离实际掌握心肺复苏技能仍有差距。“理论授课+课后考核+智能心肺复苏模型操作”相结合的混合教学模式可以显著提高舰艇官兵对心肺复苏技能的掌握水平，达到培训目的，提高舰艇官兵自救互救能力。
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