常 曼，陈 果，陈顺霞，张 楠
(合肥市妇幼保健院妇科，安徽 合肥 233000)
宫内残留可诱发阴道反复不规则流血、感染、继发不孕等并发症，对患者的身体健康造成潜在威胁[1]。宫内妊娠物残留的处理多采取清宫术刮除残留组织，而难治性宫内残留患者的妊娠组织与子宫肌层粘连显著，且多数为宫角等特殊部位残留或合并子宫畸形，清宫术往往无法达到临床预期[2]。宫腔镜下电切除术作为一项微创手术，能够提高宫腔及残留组织的可视性，准确清除残留组织，疗效优越，但由于电切除术存在电热辐射等因素，可能增加子宫内膜损伤的风险，且对术者要求较高，部分患者预后并不理想[3]。宫腔镜宫内刨削术作为一项新型微创手术，以机械高速旋切为指导原理，采用冷刀头理论上更有助于保护患者的子宫内膜及相关生殖器官，加强对患者生殖功能的保护作用[4-5]。然而目前关于宫腔镜宫内刨削系统治疗难治性宫内残留的报道有限，其效果尚无统一定论。本研究选取82例难治性宫内妊娠组织残留患者的病历资料，将其分为刨削组和电切组，并进行比较，旨在评价宫腔镜宫内刨削系统治疗难治性宫内残留的临床效果。
1.1研究对象
选取安徽省妇幼保健院2020年4月至2022年3月收治的宫内妊娠组织残留患者82例为研究对象，根据手术方法将其分为刨削组和电切组，各41例。研究对象纳入标准：(1)满足以下五项中的任意一项：①均经超声检查提示子宫壁异常回声，血流丰富，部分区域子宫肌层缺失或完全中断；
②产时胎盘部分与子宫壁无法分离，清宫术后仍存在妊娠组织残留；
③超声提示宫角部妊娠、近剖宫产部位妊娠、合并子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等；
④2次以上清宫史，宫腔镜检查宫内仍存在组织残留；
⑤距离妊娠终止时间>2个月；
(2)年龄23～37岁；
(3)造血及凝血功能正常；
(4)临床病历资料完整；
(5)术后遵医嘱定期复查。排除标准：(1)合并妇科恶性肿瘤；
(2)入组前1个月内有雌激素、肾上腺皮质激素等甾体类激素治疗史；
(3)合并生殖道急性感染；
(4)合并心脑血管疾病；
(5)肝肾功能衰竭；
(6)生殖器官畸形；
(7)手术禁忌症；
(8)不明原因反复性自然流产或卵细胞成活率低；
(9)子宫内膜异位症。所有研究对象及家属术前均签署知情同意，且该研究已通过院内医学伦理审批。
1.2治疗方法
1.2.1电切组予以宫腔镜下电切术治疗
术前30min阴道放置卡前列甲酯栓1mg。排空膀胱，取截石位，全身麻醉，常规消毒铺巾，妇科检查后使用窥阴器暴露宫颈，再次消毒，宫颈钳夹持宫颈前唇，探针测量宫腔深度，完成宫颈预处理。连接液体膨宫泵控制压力80～100mmHg，双极膨宫液为0.9%生理盐水。使用宫腔镜进行宫腔检查，观察宫腔形态、子宫内膜、双侧输卵管开口及残留组织位置、大小。使用电切环逐步切除宫内残留组织。待大部分组织切除后静滴缩宫素20U促进子宫收缩。术后酌情宫腔内置球囊压迫止血，24h后取出，术后给予抗生素预防感染。
1.2.2刨削组予以宫腔镜下刨削术治疗
术前准备同电切组。宫腔镜连接刨削系统，取纱布包裹旋切刀头后方，负压吸引管出水口，扩张宫颈后置入刨削系统操作手件。宫腔镜检查了解宫内残留物情况，通过刨削刀头紧贴宫内残留物，精准旋切残留病灶组织，同时吸出旋切残留物。待大部分组织切除后静滴缩宫素20U促进子宫收缩。术后酌情宫腔内置球囊压迫止血，24h后取出，抗生素预防感染。
1.3评估指标
记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后苏醒时间、术后阴道出血时间、术后月经恢复正常时间、术后月经量、术后人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)恢复正常时间及排卵期子宫内膜厚度，其中术中出血量根据术中吸引瓶内血液毫升数来计算。根据术后4周宫腔镜检查结果，显示宫腔内无组织残留为治愈，统计并比较两组患者术后治愈率，记录两组患者术后并发症发生情况，包括子宫粘连、子宫穿孔、月经失调、经尿道前列腺点切除术综合征(trans urethral resection of the prostate，TURP)等，并比较两组总的术后并发症发生率。
1.4统计学方法
2.1一般资料比较
两组患者的年龄、妊娠次数、HCG、终止妊娠时间、宫内残留类型均衡，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.2两组患者术后治愈率比较
刨削组术后治愈率为97.56%，电切组术后治愈率为92.68%，差异无统计学意义(χ2=0.263，P>0.05)，见表2。
表2 两组患者术后治愈率比较
2.3两组手术时间、术中出血量及苏醒时间比较
刨削组手术时间短于电切组(t=4.614，P<0.05)，术中出血量低于电切组(t=6.649，P<0.05)，两组的苏醒时间差异不具有统计学意义(t=0.294，P>0.05)，见表3。
表3 两组患者的手术时间、术中出血量及苏醒时间比较
2.4两组术后相关指标比较
刨削组术后阴道出血时间、术后月经恢复正常时间及术后HCG恢复正常时间均短于电切组，差异有统计学意义(t值分别为4.725、2.931、2.884，P<0.05)；
刨削组术后月经量低于电切组(t=11.789，P<0.05)，排卵期子宫内膜厚度高于电切组(t=5.851，P<0.05)，见表4。
表4 两组术后相关指标比较
2.5两组术后并发症发生率比较
刨削组术后并发症发生率为4.88%，低于电切组的21.95%，差异有统计学意义(χ2=5.145，P<0.05)，见表5。
表5 两组术后并发症发生率比较[n(%)]
3.1难治性宫内残留的病因
难治性宫内残留是临床妇产科常见的疾病，诱发因素较多且致病机理复杂，严重威胁患者的身体健康，且对患者的生殖功能造成负面影响[6]。现阶段病理研究认为难治性宫内残留主要由以下几个方面因素诱发：(1)妊娠组织未及时清除完全，导致残留组织硬化或与子宫壁形成粘连，清除困难[7]；
(2)妊娠组织残留物附着于宫角、剖宫产瘢痕部位等特殊位置，或合并子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等异常组织增生病变，对妊娠组织清除造成干扰[8]；
(3)成功妊娠时间较长，患者妊娠至中晚期后因特殊原因引产，导致植入子宫基底层的胚胎组织未完全脱出，植入肌层风险增加，从而无法清除残留组织[9]。
3.2难治性宫内残留的治疗方法
对于难治性宫内残留患者，由于子宫肌层粘连显著或残留组织位于宫角等特殊部位原因，传统的清宫术无法完全刮除残余妊娠组织，增加了临床治疗难度。宫腔镜宫内电切术可通过宫腔镜观察残留组织位置、大小及邻近组织血运等情况，并通过等离子单极或双极的电切除术式切除宫内残留组织，但存在内膜热损伤、宫腔粘连等风险，安全性仍待提高[10]。寻找一种能够安全有效地清除宫腔残留组织、减少宫腔内膜受损并避免继发不孕发生的新型治疗方案，已成为医生和患者的共同需求。宫腔镜宫内刨削治疗利用机械高速旋切，通过机械刀头完成残留组织切割，有效避免了子宫内膜热损伤及对邻边肠管、膀胱等组织的灼烧风险[11]。此外宫腔镜宫内刨削通过旋切系统可直接吸出切除组织，减少了夹取切除组织的步骤，同时有助于减少宫颈管损伤，降低宫腔粘连等并发症发病风险[12]。
3.3宫腔镜下刨削系统治疗难治性宫内残留的优势
本研究显示，两组患者术后残余组织完全切除率均较高，表明宫腔镜宫内刨削术在难治性宫内残留中疗效良好。本研究未完全切除者中电切组有3例、刨削组有1例，均为宫角妊娠患者，残留组织距离浆膜层≤5mm，为避免子宫穿孔，均转为术后保守治疗。本研究中刨削组手术时间、术中出血量、术后阴道出血时间、术后月经恢复正常时间及术后月经量均低于电切组，提示宫腔镜宫内刨削系统更安全、更有利于术后恢复。研究表明，刨削术中直接旋出切除物，有助于缩短手术时间；
此外刨削术避免了对子宫内膜等生殖器官的热损伤，更有助于患者术后生理功能的恢复，在一定程度上缩短月经恢复时间及阴道出血时间等[13]。本研究中刨削组术后HCG恢复正常时间短于电切组，排卵期子宫内膜厚度高于电切组，表明相比于电切组，刨削术更有助于术后HCG及子宫内膜厚度的恢复。本研究中刨削组术后并发症发生率低于电切组，提示宫腔镜宫内刨削系统治疗难治性宫内残留更有助于降低患者术后并发症发生率，安全性较高。有学者通过对91例宫内组织残留患者研究后同样报道，宫腔镜下刨削术相对于电切术更有助于减少子宫内膜损伤，保护生殖功能[14]。
虽然本研究中刨削组术后并发症发生率较低，但难治性宫内残留患者的残留组织多发生在宫角等特殊部位，肌层浅薄，术中时刻存在子宫穿孔的可能性，且一旦出现破裂可引起术中大量出血，增大手术风险，因此术中操作时应在视野清晰的前提下谨慎操作，合理控制膨宫压力，对术中出现穿孔者及时采取子宫角楔形切除术、缝合术等应对措施，保证患者的生命安全。
综上，宫腔镜宫内刨削系统治疗难治性宫内残留疗效优于电切术，有助于降低患者术后并发症发生率，有较好的应用前景。
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