魏 唯 肖启强 蒋心梅
（安徽医科大学第一附属医院 合肥 230022）
2019 年，国家医保局等四部门发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），确定了北京市、天津市、合肥市等30个城市作为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市。为进一步发挥医保支付在规范医疗服务行为，调节医疗资源配置中的杠杆作用，提高医保基金使用效率，合肥市2020年开始试运行DRG付费政策，2021年正式运行DRG体系。
本文以安徽省某三甲医院为例，运用双重差分模型，评估DRG付费政策实施前后住院患者费用负担的变化情况，为推动医院高质量发展提供对策建议。
1.1 研究对象和资料来源
本文选取医保住院患者作为研究对象，通过医院HIS系统提取相关数据，包括姓名、性别、年龄、医保类别、费用构成等信息。
为确保政策评价效果的准确性，2021年1月—6月为DRG政策过渡适应期，予以剔除。本文撰写时2022年未完成年终清算，为保证评价指标在政策实施前后的变化趋势一致，且考虑到疾病季节性因素影响，采用同期数据进行比较。最终选取2020年1月—6月（DRG实施前）与2022年1月—6月（DRG实施后）两个时间段进行对比。
经数据预处理，剔除不合格病例，本研究最终纳入样本82711例，其中DRG付费政策实施前住院患者41742例，DRG付费政策实施后住院患者40969例。
将合肥市医保住院患者作为实验组，省直、异地医保住院患者作为对照组。考虑极端费用的影响，分别剔除两组中总费用小于1%分位数（P1）和大于99%分位数（P99）的病例。对数据进行脱敏处理后，使用函数统计方法计算各个数据的总值、均值、增长值、年度增长率等指标，分析DRG付费政策对患者住院费用负担变化的影响。
1.2 研究方法
双重差分模型（DID）是对政策或项目实施效果进行定量评估的一种方法。目前已有大量研究证明双重差分模型适用于医学研究，尤其是公共卫生政策的效果评价。双重差分模型通过对政策实施前后对照组和实验组之间差异的比较，构造反映政策效果的双重差分统计量，计算DID下的政策净效应。本文将住院费用、药品费用、耗材费用和检查费用作为效果评价指标，建立双重差分模型探讨合肥市DRG付费政策在医院的实施效果。
其简单模型：InY=a0+a1×tr eated+a2+a3×treated×time+ε。由于研究中费用指标Y呈现偏态分布，故选取自然对数InY，消除数据异方差的影响，对偏态进行校正。treated是指是否受DRG政策影响（是为1，否为0），time是指DRG政策实施前后（实施后为1，实施前为0），treated×time是指DRG政策实施前后和分组虚拟变量的交互作用项，a3为政策净效应，ε为控制误差系数（见表1）。
表1 医院住院患者双重差分模型变量赋值情况
2.1 住院患者基本特征及差异情况
DRG付费政策实施前，男性住院患者20990例（50.29%），女性住院患者20752例（49.71%），平均年龄（50.96±21.68）岁。DRG付费政策实施后，男性住院患者20864例（50.93%），女性住院患者20105例（49.07%），平均年龄（50.37±20.93）岁。经统计学假设检验，两组研究对象年龄、性别不存在统计学差异（P＞0.05）,住院天数、是否为慢性病多疗程住院、次均住院费用、三项费用（药品费用、检查费用、耗材费用）占比、医保支付占比等指标均具有统计学差异（P＜0.05）（见表2）。
2.2 实施效果比较
经计算，DRG付费政策实施后患者次均住院费用降低了0.44万元，下降率为24.26%。药品费用、检查费用、耗材费用三项费用共计下降0.35万元，下降率为29.12%。住院天数由7.37天降至6.38天，降幅明显。DRG核心费用指标的下降，且指标均具有统计学差异，说明DRG控费效果显著（P＜0.001）。从费用结构变化情况来看，DRG付费政策实施后，药品费用、检查费用、耗材费用三项费用占比由65.94%下降至61.70%，降低了4.24个百分点。住院患者医保支付比例降低了0.82个百分点（见表2）。
表2 DRG政策实施前后医院样本特征描述及对比 n(%)
2.3 双重差分模型分析
将评价指标取自然对数后作为因变量，消除偏态分布偏差，各变量在政策实施前后存在差异（P＜0.05），方差膨胀因子＜10，模型假设均成立。结果显示，在控制其他变量情况下，医院DRG付费政策实施后，患者住院费用下降21.8%，药品费用下降29.0%，耗材费用下降32.5%，检查费用下降17.3%（见表3）。
表3 医院住院患者DRG付费改革实施前后双重差分分析结果
整体来看，DRG实施后，该医院住院费用、自付费用、医保支付费用、药品/耗材/检查费用都大幅下降，患者记账比例上升、记账费用增加、自付费用减少、自付比例下降，政策效果得以显现。可以说，DRG的实施有效减轻了患者的住院医疗费用负担。本文总结了医院自2020年DRG试运行到2022年DRG取得良好成效的一系列措施，以期为其他医疗机构开展DRG付费提供参考和借鉴。
3.1 全方位植入DRG概念
医院邀请市医保局DRG付费专家在医院周会上进行宣讲培训，并通过医院内OA系统等多种渠道进行宣传动员，普及DRG概念。尤其注意向临床医生宣讲，明确在按疾病诊断相关分组付费政策下，应转变传统的按项目付费思维惯性，将医疗成本作为重要的考量因素。2021年DRG进入正式运行阶段后，及时对入组情况进行分析，指导各科室进行反馈。多轮次到各亚专科进行培训，培训重点从政策、概念方面转向具体的数据分析，以及入组反馈指导。通过政策解读、概念分析以及数据分析对医院前三年的历史数据进行分析整理。特别是对历史数据中存在带量采购耗材降价、集采药品降价等因素进行分析研判。通过分析数据、针对性培训，临床医生主动控费意识增强，分级诊疗效果初步显现，科室运营逐渐向好，医院经济运营总体平稳。临床科室主动作为，DRG病种结构得到优化，帮助科室逐渐理解DRG概念，走出困惑。
3.2 多部门协同形成DRG管理合力
以医保支付改革为抓手，优化医院管理模式。从2020年合肥市DRG试运行起，医院首先在院内组建DRG工作专班，由分管院领导担任组长，负责DRG运营总协调，根据政策对DRG的具体实施进行规划。其次组建了医保管理委员会，建立医保联络员制度，推进网格化管理。形成了医保科牵头，医务处质控办、病案室、物资设备处、计财处、信息中心、药剂科等相关职能部门协同配合的联动机制，形成管理合力。
具体表现为：医保办负责培养医保DRG专业人才，指导临床科室培训学习，宣讲优秀病例改进经验，创新建立医保联络员制度，组织学习新政策，发布入组数据及跟进反馈情况，及时回复临床科室问题；
医务处结合临床路径实施方案、医疗质量控制、病案质量管理几方面提高诊疗水平与病案质量，对于按季度进行的特病单议组织专家进行讨论；
计财处加强DRG付费方式下费用的预测、计划、分析、核算等工作，做好成本内控，将DRG部分指标纳入医院绩效考核管理工作；
物资设备处从降低耗材成本角度，优选质优价低的耗材，加强SPD数据与医院HIS系统收费的一致性管理，优化定数包，使SPD供应链更好地为医院健康可持续发展服务；
信息中心负责保障DRG的接口维护、数据上传等工作，并且对于大数据的匹配、调取给予大力支持配合；
药剂科从药品经济学角度，结合合理用药点评制度，对DRG运行较好的科室和较弱的科室开展用药分析，指导临床合理用药，降低成本。
3.3 引入智能化DRG信息控制系统
改造医院信息系统，积极与医保信息平台对接，并通过诊断及手术操作编码、医保医师编码等与国家标准编码对照匹配，保证按时、完整、准确地上传所有病例的医保结算清单及病案首页信息。医保结算清单数据是直接从病案首页的信息中获取的，故病案首页直接关系到DRG入组的准确性，且病案首页是国家三级公立医院绩效考核重要数据源。因此，对于需要上传的病例，医院通过引入智能化DRG信息控制系统进行预分组和上传，对于上传过程中出现问题的病例，医务处与医保办积极配合查找原因并处理。如医院新生儿科根据2022年1月—5月DRG分组结果发现，新生儿科所有极低体重儿均不能正确入组，经查询原因是2022年新生儿入组规则由按诊断入组调整为按新生儿体重入组，导致2022年1月—5月140余份极度发育不全（出生体重＜1500g）病例不能正确入组。医保办组织临床根据此情况做出反馈，并调整上传信息，完成正确病例分组。
3.4 建立DRG配套政策
为进一步完善DRG配套政策，减少医疗费用管理对正常临床诊疗行为的干预影响，医院建立院内DRG评审专家库，组织临床科室对涉及长期卧床、院内多个亚专科轮转、新技术新项目等特殊病例，申报DRG除外支付机制。随机抽选专家库的临床专家进行打分，评审病例是否适用DRG付费政策。
将病例数较少的器官移植（肝、肾、心脏等）、造血干细胞移植病组及特殊罕见病等病例，退出DRG付费。鼓励医疗机构开展新技术、新药物应用，对使用新技术、新药物的病例，医院向医保经办机构提出退出DRG付费的申请。体现DRG付费政策对新技术应用支持的特点。
设置信息预警提示，建立信息预警机制。通过HIS系统、HERP系统实时监测，使用信息技术手段设置“禁止使用”“弹框提醒”等管控措施，发现超限定用药、重复收费等违规收费行为，系统及时报警停止。
猜你喜欢病案耗材差分RLW-KdV方程的紧致有限差分格式数学杂志(2022年5期)2022-12-02贝昂 无耗材空气净化器华人时刊(2022年7期)2022-06-05贝昂 无耗材空气净化器华人时刊(2022年5期)2022-06-05贝昂 无耗材空气净化器华人时刊(2022年3期)2022-04-26贝昂 无耗材空气净化器华人时刊(2022年1期)2022-04-26基于二维码的病案示踪系统开发与应用中国医疗设备(2022年1期)2022-02-11数列与差分新世纪智能(数学备考)(2021年5期)2021-07-28试析病案管理中预防病案错位发生的方法首都食品与医药(2020年13期)2020-12-25试论病案管理在防范医疗纠纷中的作用中国继续医学教育(2015年4期)2016-01-07PDCA循环改进对病案首页中主要诊断正确选择的影响分析中国医疗管理科学(2015年5期)2015-12-09