雍彦礼 李苏迪 何鑫宇
（1.黑龙江中医药大学附属第一医院血液病科，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨 150040）
中医内科学是一门临床专业性较强的课程，由于中医内科学继承了历代医家的学术思想和医疗经验，同时又汲取了现代中医内科在理论和实践方面的新研究进展，因此也是中医临床课程的基础。在学习中不仅要掌握扎实的中医基础理论，而且需要具备灵活的临床思维能力，这是培养中医临床人才的关键之所在。目前，各种客观因素的影响导致中医内科学的教学效果相对较差，不能有效激发学生的主动临床思维与实践能力，因此培养和提高学生的中医临床思维能力和解决实际问题的能力至关重要，这对中医内科学教学质量的进一步提高和中医药临床人才的培养具有重要意义。
中医内科学的学习目标在于把所掌握的中医学基础理论知识与实际患者的临床证候相结合，通过望、闻、问、切四诊获得临床资料，并结合现代医学的相关诊疗技术，对患者的疾病进行正确诊断并制定相应的治疗方案。课程学习的重点在于中医内科学知识的系统化掌握，而关键是在于临床思维能力的培养构建[1]。在教学实际过程中发现学生应用中医临床思维解决实际临床问题的能力普遍较差，对中医知识的掌握仅仅停留在书本，对中医内科不同病证及不同证候之间的联系认识不够，选方用药及制定调护措施没有做到理、法、方、药相一致，暴露出很多问题，这提示在中医内科学教学过程中，应该重视培养学生的中医临床思维能力，同时培养学生以中医临床思维解决临床实际问题的能力[2]。因此，中医临床思维能力的培养是中医内科学教学的主要目标，这是培养优秀中医药临床人才的根本所在。
目前，中医类院校的中医内科学教学方式还比较单一，上课时教师根据教学大纲和教学计划的安排，按照某一疾病的概述、病因病机、诊断和鉴别诊断、治则治法、分型论治等顺序进行讲解，然后学生按照所讲内容进行复习。这种被动的“填鸭式”学习方式，一味平铺直叙式的讲授会让学生感觉课堂枯燥无味，最终不是因为中医内科学知识点繁多、复杂、连贯性强而放弃，而是教学方法使学生失去了学习的积极性和耐心[3]，这是教学过程中存在的主要矛盾，已经成为影响中医内科学教学质量提高的瓶颈问题，如何突破解决这一问题对于提高学生学习的积极性和培养临床思维能力至关重要，因此我们需要实施合理可行的教学方式来培养学生对中医内科学学习的兴趣和积极性。在中医内科学教学过程中，要根据具体病证做出合理的教学设计，注重问题设置，将中医学基础理论知识具体运用到临床病证中，让学生学会自主思考问题，怎样结合四诊信息诊断疾病、怎样辨证处方、怎样判断疗效及预后等，对于这些问题的解决，可通过以下方式来实现完成。
2.1 强化经典理论学习 现代中医内科学形成发展过程中汲取了中医经典著作的精华，全面保持中医学的专业特色，能围绕临床实际案例而展现中医理法方药的一致性[4]。观历代名医贤哲，大凡成中医名家者，无一不娴熟经典，并通过临床实践灵活运用而有新的建树和发明，或续先贤之绪余，创立新说；
或发皇古义，融会新知，推动临床学术的发展，造福于黎庶[5]。中医经典是经过千百年临床实践检验的智慧结晶，对如《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》以及诸多医家等的经典理论要有透彻的认识，不断夯实中医药理论基础，以掌握中医药经典著作理论精髓，这样才能有效地提高临床辨病辨证及遣方用药能力。对于经典的学习，我们决不能当作“温习旧课”而已，而是应该透过言简意赅的原著，进行深层次的思考，获得新的感悟，要着重领会其精神实质，即“精读”。教学过程中，要适当引用经典和讲述典故，这样既可以增加教学的生动性，又能调动学生学习的积极性。在经典理论知识的指导下，我们可以总结相关规律，把冗余难记的中医内科理论条理化，简明化，便于记忆和理解，使学生可以灵活地运用于临床实践中[6]。例如在讲述血证治疗原则时，对于清代医家唐容川《血证论》[7]中的经典理论：“惟以止血为第一要法；
止血之后，其离经而未吐出者，是为瘀血……故以消瘀为第二法；
止血消瘀之后，又恐血再潮动，则需用药安之，故以宁血为第三法……去血既多，因无有不虚者，故又以补虚为收功之法”，要做详细的讲解，临证处方过程中要有明确的体现，因为这一治疗方法仍然是指导目前血证治疗的基本方法。
2.2 典型医案分析解读 中医医案是医家以中医基础理论指导临床实践的成功案例，是进行中医内科学习的重要素材，能激发学生对中医内科学学习的兴趣与求知欲，以此形成新的知识记忆体系。临床医案教学是一个帮助学生主动探索、严密求证的开放式过程，要求教师全面树立起以学生为中心的新型教育理念，授课教师在教学实践中，要因人施教，耐心引导，充分挖掘和培养学生的创新意识[8]。中医内科学运用医案教学能有效提升学生分析问题以及解决问题的能力，可以强化理论与实践之间的融合。学生通过查阅文献，结合实际医案，综合分析阐述疾病病因病机、证候特点，并进行辨证论治和判断预后，教师则需要对学生的分析过程进行点评，逐步完善相关内容。教学中可根据讲授的病证和教学目标的需要选取古代名家医案、现代名家医案和自己的临床验案等。例如在讲述内伤发热的湿郁化热型时，笔者会给出自己临床过程中治疗的典型验案，把患者发热的特点、症状、舌象脉象等基本完整的四诊资料告诉学生，让学生根据所设置的问题逐步对医案做出分析判断，并根据笔者的修正和补充让学生对内伤发热的湿郁化热型有更深刻的理解，能很好地运用到以后的临床实践中。
2.3 临床实践教学 临床实践教学在中医内科学的整个学习中和人才的培养阶段尤为重要，在教学过程中应让学生早临床、多临床，通过临床实际病例来进一步巩固课堂所学。邓铁涛教授指出，临床实践能够帮助我们医者发现、发掘新的理论，临床实践是源头活水。有了临床实践，就能更好地积累经验，脱离了临床实践而大谈理论，就如同纸上谈兵，不切实际[9]。通过临床实践教学，可以将学生所学的理论知识转化为实际临床操作能力，从而从根本上提高学生分析和解决问题的能力，对一些常见疾病有更加全面和透彻的认识，为以后的临床工作打下坚实的基础，这样能更好地完成培养中医临床思维能力的教学目标[10]。在实践过程中开展的临床教学查房和病例讨论就是一个很好的教学方式，选择临床典型病例进行教学，事先让学生对病例内容有充分的认识和了解，同时查阅相关文献，实践过程中学生通过独立完成病史采集和体格检查，同时结合辅助检查结果，对疾病做出正确的诊断，并提供诊断依据、治疗方案，最后再由教师进行点评指正，并给予正确指导。
2.4 名医学术思想研习 对于中医内科学的学习，名医学术思想的传授至关重要，不仅可以学习各位名中医的辨证思路、用药习惯和临证用药经验，还可以通过学习传承名中医的学术思想，为以后继承并发扬做充足的准备[11]。临床思维能力的培养离不开学术思想经验的传承和中医基础理论的研究，对中医思维模式要有全面和系统的掌握，其最终目标是培养高质量的中医药人才。为实现这种教学方法，我们以名中医工作室为平台，加强和发挥名老中医工作室的作用，让学生对黑龙江中医药大学名老中医所提出的如“应用活血化瘀法治疗紫癜病和紫癜风等出血性疾病”“应用补肾生血法治疗慢性髓劳病”等学术思想有基本的认识和理解，以此提高中医诊疗水平和中医内涵，促进中医优势的发展与推广。
综上所述，对于中医内科学的学习应以中医临床思维能力的培养为主要教学目标，可通过强化经典理论学习、典型医案分析解读、临床实践教学、名医学术思想研习等多种方式来实现完成，以掌握中医临床实质精髓，培养优秀的中医药临床人才。
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