宋 巍 杨又力 陶燕霞 秦善春 胡 斌 李洪涛
天津医科大学总医院空港医院 天津 300380
新冠疫情对全球造成重大影响［1］，在外防输入的防控政策指导下，天津市将天津医科大学总医院空港医院设立为入境隔离期人员专用医疗救治定点医院。与国内其他定点医疗机构情况类似，我院重新进行布局改造、调整医疗流程，接收不同医疗单位的支援队员参加抗疫工作，存在工作人员对工作环境不熟悉，院感防控制知识水平参差不齐的情况［2］；
病区内的保洁、安保等第三方人员缺乏对新型冠状病毒感染的相关知识，对自我防护知识缺乏认识，尤其是进入隔离病区，容易产生恐慌情绪［3］；
此外入境患者新冠感染情况不明确、合并症多且重，这些短板给院感防控带来了巨大的压力。为做好隔离病区内院感防控工作，2021年8月我院决定成立红区感控督导组，深入一线进行全方位动态督查与防护指导，在保障医疗工作有序开展、环境以及人员安全取得了良好效果，现将经验和成果分享如下。
1.1 一般资料
自2020年1月空港医院被设定为入境隔离期人员定点救治医院后，医院立即成立疫情防控指挥部，对全院人力资源分配、物资供应、布局流程改造、医疗救治等工作进行具体布置，设立了发热门诊、综合门急诊、隔离筛查病房［4］，全部按照《呼吸道传染病建筑设计》要求改造［5］。
1.2 成立红区感控督导小组
红区感控督导组由5名感控专职人员组成，包括2名医师3名护士，按照医疗队“红区工作-净化隔离-休整”的工作模式开展工作。进驻前督导组根据《医院隔离技术规范》［6］、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》［7］、《新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》［8］、《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》［9］等规范和指南要求，全面梳理督查内容，包括防护用品使用、手卫生、环境清洁消毒、医疗废物处置、人员管理等方面的感控要求，统一督查标准，为进入红区开展督导做好前提准备。
1.3 督查内容
①清洁消毒重点查看工具专区专用，消毒液配置方法、浓度，终末消毒程序，仪器设备（B超、CT机等）、复用物品（护目镜等）消毒；
紫外线灯强度检测。定期进行环境核酸检测判断消毒效果。②防护用品管理，清洁区执行一级防护，污染区执行二级防护，着重穿脱防护用品流程以及防护不足及过度情况，手术人员使用长纤聚酯纤维手术衣及头套进行防护［10］。③人员严格闭环管理，进出医院及工作区域路线、工作流程，每日健康监测，突发疾病或职业暴露队员评估风险、跟踪监测。④手卫生设备设施，进出病房、脱防护用品过程中的手卫生时机，洗手步骤及时间。⑤污衣及医疗废物处置，污衣转出病区前进行初消，指定转运路线，转运人员防护；
医疗废物结扎完整无泄漏，专用转运通道，医废袋、转运箱及暂存处消毒，转运人员二级防护，交接记录及时完整。⑥患者单人单间隔离治疗，严格限制于病室内活动，查房或外出检查时佩戴口罩，出入医院专用通道等。
1.4 红区感控督导工作方法
1.4.1 现场查看交流 每日进入隔离病区，现场查看隔离病区内工作流程，抽查人员防护用品使用情况，发现问题现场指导并反馈给队长及护士长，杜绝问题反复。同时查找感控风险点，小组研判，制定整改措施。
1.4.2 视频实时监督 医院在清洁区、穿脱防护用品缓冲间、护理站等点位安装视频监控，可实时查看或追溯检查，发现有风险操作即刻干预，并指导工作人员进行应急处置。
1.4.3 环境采样分析 环境核酸检测全覆盖，发热门诊、隔离病房每周进行一次环境核酸检测，包括清洁区、缓冲间、污染区，以了解病区消毒效果。隔离病房有新冠核酸阳性患者时，患者转出并完成终末消毒后进行环境核酸采样，检测结果为阴性方可收治下一名患者。
2.1 防护用品使用情况监测
统计红区督查6个月防护用品使用不规范人员比例，呈逐月下降趋势，分析脱卸顺序错误、动作不规范、防护过度三种情况的比例分布，均呈现下降趋势。
表1 工作人员防护用品使用情况 n（%）
2.2 环境消毒效果检测
评价标准：核酸阳性患者离院并完成终末消毒后，病室进行环境核酸检测，采样点位包括床单位、门把手、病室地面、卫生间台面及地面等14个高频接触点位，检测结果均为阴性视为消毒合格，否则视为不合格病房，重新进行终末消毒，直至检测均为阴性。
累计排查58间核酸阳性患者病室，其中43间经过1次终末消毒后达到合格标准，占比74.14%，12间经过2次终末消毒后达到合格标准，占比20.69%，3间病室经过了3～5次的终末消毒才完全去除病毒残留，占比5.17%。
分析14个环境核酸采样点位，其中马桶内壁、卫生间以及病室地面是阳性率最高的三个点位，分别占25.86%、24.13%、24.13%。
2.3 流程及人员管理
红区感控督导持续开展6个月，累计发现感控风险点10项，提出了相应的解决方案。
2.4 工作人员感染发生情况
截至目前，我院并未发生工作人员医院感染情况，说明进入我院工作的人员院感防控意识及行为落实达标，同时也说明我院感控督导对一线工作人员指导和监管发挥了作用。
表2 核酸阳性患者病房消毒效果监测 n（%）
医院感控督导是促进临床落实以上感控措施的重要管理方法，在新冠肺炎定点救治医院、方舱医院等均在推广使用［11-14］，但是在抗击新冠疫情2年多的时间里仍然发生了多起院内感染事件，2020年1月20日新华社首次报道了医务人员感染SARS-COVID［15］；
武汉协和医院发生一起14名医务人员感染SARS-COVID-2事件［16］；
北京复兴医院发生COVID-19聚集性病例，15例患中医务人员6例［17］。因此，医院感染的预防与控制是疫情防控中的重要组成部分，为了加强我院院感防控工作，我院开展了深入红区的感控督导，综合运用现场查看交流、视频实时监督、环境采样分析三种方法敦促临床落实院感制定的防疫措施，查找院感防控风险薄弱点，及时采取感控管理措施，防止院内感染发生。
表3 红区感控督查风险点及解决方案
防护用品正确使用是保证队员安全的基础［18］，虽然进入的每位队员都进行了严格的培训考核，但通过现场查看发现，仍存在许多使用不规范的情况。对此我们采取了三项管理措施：①设立监督岗，全程监管每一名工作人员穿戴、脱卸防护用品，优势在于能够现场提醒操作错误点，立即改正［19］；
②安装实时监控，专人调取查看每班次人员穿脱情况，记录存在的问题并反馈临床，能够24小时无缝隙监管，补充监督岗的工作盲区；
③增加实景模拟培训，在督查中发现，部分队员出错是由于对病区环境陌生，精神过度紧张导致，为此在岗前培训中，我们设立了1∶1模拟隔离病区的实景考场，让队员在模拟考场中体验整个工作流程，以减轻实际工作中陌生感与慌乱情绪。通过以上三管齐下的管理措施，工作人员防护用品使用不规范情况由11.99%下降至5.14%。工作人员防护过度占比由4.90%，下降至1.14%，说明实景模拟培训明显减轻队员的紧张害怕和陌生的情绪。虽然仍存在防护服脱卸动作不规范、流程不熟悉的情况，但总体比例下降，在监督岗的全程监管下，能够及时提醒、现场更改，确保每位队员进出红区安全。
环境清洁消毒是切断新冠病毒接触传播的重要方法［20］。虽然对保洁人员做了充分的培训和考核，但通过现场督察才能发现实际操作中的问题，有的放矢提出解决方案。病房的终末消毒、脱防护用品缓冲间消毒、以及特殊毒株的消毒处置是工作中的需要重点关注。虽然指南中提到，不建议将环境核酸采样结果作为消毒效果的判断，但是在我院微生物室不进行常规细菌培养情况下，我们采用了更为严格的评价标准，并且发现25.76%的病室进过一次终末消毒无法完全去除病毒或其片段的情况，尤其在今年1月份，受到奥密克戎毒株的影响，43.75%阳性患者病房需要2次以上终末消毒方可达标，增加了环境消毒的难度。针对以上情况我们采取三项措施，①加强保洁人员岗位培训，避免人为因素导致的消毒不彻底，保证消毒一致性，消毒程序、消毒液浓度、使用量满足病室面积需求，并增加消毒后清水擦拭的步骤，尽量去除病毒碎片；
②在消毒方法上，对于特殊毒株或2次终末消毒仍然不达标的病室，可采用延长紫外线照射时长、提升消毒液浓度或者更改消毒液（将含氯消毒液更换为过氧乙酸）的方法去除病毒片段；
③根据环境检查结果，要求保洁员重点加强核酸检测阳性率高的点位如马桶、地面的消毒处置，从以上三个方法保证病房消毒质量，2月份病房一次终末消毒合格率达到100%，避免了病毒垂直传播风险。此外缓冲间作为连接清洁区与污染区的中间地带，消毒工作十分重要，督查中发现保洁员对此处消毒流程混乱，反复穿梭于一脱区和二脱区，造成污染面扩大，因此需要制定缓冲间的消毒流程，全部按照医废收集→物表消毒→地面消毒→空气消毒的顺序执行，且先完成二脱区消毒，再进入一脱区消毒，保证污染不扩大、不逆行，在严格管控下，我院的缓冲间常规环境核酸检测中，未发现阳性点位。
在红区督导现场检查中发现，隔离病区与非隔离病区之间的交界地带是的管控疏漏较多的地方，容易出现人员交叉、污染外溢等风险环节，需要严格梳理工作流程。①隔离病区清洁物品配送工作，仅设有清洁通道运送不不够的，需要考虑运送时间、运送人员防护级别以及交接点位等实际问题，我院采用物流专梯，错峰、无接触式配送方式，如运送人员必须进入隔离病区清洁区需要执行一级防护，才能做到物资安全运送。②患者检验标本需要外送第三方检测公司的情况，实地督查时发现人员防护不到位、交接混乱、公司车辆进入隔离院区等风险行为，院感办协同第三方公司制定交接流程，要求来院人员在室外、无接触式交接，标本严格消毒专用密闭箱转运，人员执行一级防护，固定点位穿脱防护用品，确保每一个环节的安全。③隔离病区许多的设备设施仪器需要外来人员需进入维修，为保证人员安全，院感办严格评估进入红区的必要性，规定进入的区域严格执行终末消毒，人员执行二级防护方可进入。④我院的洗衣房设置在非隔离病区，增加了污染布草的转运、消毒难度，对此我们为患者提供一次性床品，使用后全部按医疗废物处置，减少污染布草数量及洗涤风险，医护人员全部使用刷手衣，不使用白大衣／护士服，使用后的刷手衣及床上用品在病区内先浸泡消毒，再由工人转运至洗衣房清洗消毒，降低感染风险。
本次开展的红区感控督导，我们看到了现场查看交流的重要性，他能够让感控科从院感角度出发，发现诊疗流程中的感控风险，及时止损；
各区域的视频监控能够实时记录每个人的操作流程，让我们有据可循，是重要的补充手段；
环境采样分析用客观的数据证实感控工作的效果，这三种工作方法相辅相成，是我院红区感控督导的强有力抓手，促进临床严格落实院感防控的工作要求，及时发现了隔离病区内感控风险点，最大限度的降低医务人员的感染风险。