王艳琳
滕州市工人医院外三科 277500
1.1一般资料
选取滕州市工人医院2019年9月至2021年8月 159例颅脑外伤患者作为研究对象。纳入标准：①经头颅影像学检查明确诊断并符合成人颅脑外伤指南定义〔6〕；
②均为首次创伤者；
③无其他免疫性疾病；
④家属配合治疗且自愿加入本研究。排除标准：①存在精神障碍；
②孕妇及哺乳期妇女；
③合并其他脏器严重损伤或恶性肿瘤；
④伴有心、肝肾功能不全；
⑤临床资料不完整。根据入院先后顺序将其分为对照组79例和观察组80例，对照组男49例，女30例；
年龄18～60岁，平均(40.58±12.34)岁；
损伤原因：暴力击伤16例，跌倒伤18例，交通事故伤30例，高空坠落伤15例；
损伤类型：闭合型48例，开放型31例。观察组男51例，女29例；
年龄27～72岁，平均(44.87±10.56)岁；
损伤原因：暴力击伤17例，跌倒伤20例，交通事故伤28例，高空坠落伤15例；
损伤类型：闭合型47例，开放型33例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组予以常规护理，包含常规宣教、生命体征监测、呼吸道护理、体位护理、并发症防治；
同时观察患者呼吸频率和幅度，血压、伤口渗血渗液监测，引流管护理，营养支持，伤口护理，躁动护理等。观察组在此基础上实施愉悦元素积极刺激联合阶段式康复护理，具体操作如下。
1.2.1成立护理小组 由资历深厚的专科主任医师、护士长各1名以及具备丰富临床经验的5名责任护士共同建立该小组，成员均统一参加愉悦元素积极刺激与阶段式康复护理应用案例、核心理念、颅脑外伤专科知识、患者护理重点等方面培训，并熟练护理步骤与护理意义。经共同查阅相关文献研究后，采取鱼骨分析图对查阅内容及本院案例进行归纳总结，通过会议确立研究目的、设计思路、计划过程和步骤，各司其职的展开工作，以确保护理质量。
1.2.2愉悦元素收集与确定〔7〕在借助多学科理论与查阅相关文献的基础上，将影响患者身心健康与神经功能各项因素进行归纳与综合分析，以患者家庭背景、文化教育程度、职业类型、家庭支持度等作为信息收集重点，通过半结构式谈话深入了解让患者充满愉悦感、满足感与自豪感的人生事件与生活信息，经综合分析后将愉悦元素来源归纳为个人方面、家庭方面、社会方面，以此作为后续护理依据，见表1。
表1 颅脑外伤患者愉悦元素来源
1.2.3愉悦元素积极刺激护理
主持人把甲、乙、丙与丁、戊、己分为不同的两组，引导学生分析分类的依据；
把甲、乙、丙一组的甲与乙、丙分为不同的两组，引导学生分析分类的依据；
把乙和丙分为不同的两组，引导学生分析分类的依据，完成对三种孢子植物的分类。以此为基础，在主持人的引导下，学生完成对3种种子植物的分类。
1.2.3.1外环境刺激 病房内张贴积极的图片与鼓励性标语，营造和谐、积极向上的病房环境，利用广播、病房电视、病房投影仪、健康手册、报纸等为患者普及疾病知识，进行多形式的健康宣教。并按照六步标准沟通流程(CICARE)〔8〕的礼貌接触、热情介绍、详细解释、询问关心、耐心解答与礼貌离开等引导谈话方式与患者进行深入交流，激发内心情感意识，阐明自我需求，针对性传递正向情绪信心，指导放松训练、心理冥想、正念训练等自我调节方式，刺激患者正性思维的发展。
1.2.3.2集体刺激 愉悦元素来源：个人/社会以患者兴趣爱好与个人特长为依据，组织相同爱好患者开展集体娱乐活动，如画画、下棋、书法展示、诗词朗诵会、音乐欣赏会等，充分发挥患者个人优势，激发其自我表现感与积极行为意念。参加康复训练时通过加油手势鼓励患者，对于积极参加训练患者给予大拇指表扬，满足患者安全感及自尊心，增强患者康复意志力，强化患者执行力。
1.2.3.3物质刺激 愉悦元素来源：个人康复训练期间选择小红旗、五角星、小红花等代表激励性的标记印章，小红旗用于表扬和鼓励作用，五角星用于进步时奖励和激励作用，小红花则表明对康复训练效果的肯定。并制定相应激励标准：完成日常康复训练可获得1颗五角星，完成相关运动训练(站立、行走、上下楼)可获得2颗五角星，坚持5 d完成功能康复训练获得1颗小红旗，10 d获得3颗。每周开展一次奖励总结交流会，统计患者小红旗、五角星及小红花数量，小红花达到15颗以上可自由选择奖励礼品，小红旗10颗以上可奖励书籍/日用品，五角星8颗以上可获得糖果一包等，以激发患者康复训练兴趣，维持治疗积极性。
1.2.3.4精神刺激 愉悦元素来源：充分调动家庭的有效力量，帮助患者构建和改善其社会支持网络，培养自身兴趣爱好和与他人交流的社会活动。同时鼓励家属、亲友及同事等为患者提供主动性情感支持，调动和发挥家庭成员的亲情关怀，帮助患者克服心理障碍，给予患者足够的理解和关心，引导患者表达自身情感、宣泄情绪、诉说疑难，增强自我认同感，减轻其心理精神负担，促进患者心理健康。
1.2.4阶段式康复护理 根据患者病情发展阶段与康复情况，结合患者年龄、病情程度、接受度制定相适宜的康复训练，训练前通过健康宣教为患者讲解训练意义，重点讲解动作要领，遵循从近端到远端、大关节到小关节、自健侧到患侧原则，活动量由少增多、循序渐进、动作柔缓，4 w为1个疗程，共2个疗程，见表2。
表2 阶段式康复内容
1.2.5康复延伸护理 采用契约式延伸管理模式在患者出院前与其签订延伸服务同意书，并发放院外健康管理手册，内容包含疾病知识、肢体功能保护、饮食注意、用药指导、康复管理、生活行为、复查提醒等内容。由护士每周采用电话随访形式对患者院外症状与运动康复情况管理，着重讲解坚持锻炼与健康生活方式的重要性，同时鼓励患者分享自我管理薄弱环节与疑难问题，护士提供专业指导与解答，以促进院外生活质量与康复效果。
1.3观察指标
①采用综合医院焦虑抑郁情绪测定问卷(HADS)〔9〕评定患者干预前后心理状态，该问卷共有14个条目，分为焦虑、抑郁两个维度，总得分<7分为正常，8～10分为轻度焦虑/抑郁，11～14分为中度焦虑/抑郁，15～21分为重度焦虑/抑郁。②采用神经功能评定表(NIHSS)〔10〕评定两组患者干预前后神经功能缺损程度，包含凝视、视野、上下肢运动、意识水平、共济失调、语言与感觉、忽视7个维度，评分范围为0～42分，分值越高，表明神经功能缺损程度越严重。③采用FMA(Fugl-Meyer)运动功能评分法〔11〕对两组患者干预前后肢体功能情况进行比较，包括上肢功能(66分)、下肢功能(34分)两部分，分值越高表明肢体功能越好。
1.4统计学分析
2.1两组患者心理状态比较
干预后，观察组焦虑抑郁总得分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者心理状态比较(分，
2.2两组患者肢体功能比较
干预后，观察组上下肢肢体功能评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者肢体功能比较(分，
2.3两组患者神经功能比较
干预后，观察组神经功能缺损程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 两组患者神经功能比较(分，
3.1愉悦元素积极刺激护理对颅脑外伤患者术后心理状态的影响
颅脑外伤多由坠落伤、交通事故或钝器击打等暴力伤害所致的创伤性脑部疾病，可分为闭合/开放性及原发/继发性颅脑损伤，具有病情急迫、发展迅速等特点。相关研究发现，颅脑损伤的突发性和不可预测性可引起患者身心应激反应，手术、伤残、复健等问题均为患者主要心理应激源，患者焦虑、抑郁等负性情绪较为严重〔12〕。如何明确患者心理需求，针对临床影响因素和护理困难，实施有效且可行的护理干预能改善患者躯体与心理状态，对提升患者遵医行为、康复信念与治疗效果具有重要作用〔13〕。“愉悦元素”是指可使个体产生满足、自豪且愉悦感的期望事件或过往经历，医护者可通过收集患者个体愉悦元素并利用其进行有意识刺激与愉悦回输，推动其心理与生理状态的平衡，以实现患者心理适应能力与心理弹性的提升，促进个体康复信念与健康行为的产生〔14〕。
陈慧平和黄秋鸣〔15〕研究发现，愉悦元素刺激疗法可有效缓解颅脑外伤致慢性头痛患者身心应激，增强个体康复自我效能，且通过积极刺激可使交感神经兴奋形成良性大脑刺激，增长脑血流量，加速代谢及提升神经细胞活性，进而促进脑细胞功能恢复和改善脑血流灌注功能，实现躯体与心理的双治疗效应。本研究对颅脑外伤术后患者实施愉悦元素积极刺激护理后，观察组患者焦虑抑郁总得分显著低于对照组，其原因可能与愉悦元素积极刺激护理通过半结构式访谈深入掌握和收集患者愉悦元素来源，并根据主要元素制定针对性护理对策与心理改善措施，此结果与孟娟和寇海燕〔16〕在精神分裂症患者康复护理中的结论相似。本研究以个人、家庭、社会元素作为正性强化积极因子回输于患者，实施外环境刺激、机体刺激、物质激励刺激与精神刺激等良性刺激内容，提供针对性、个性化的特色心理问题疏导与情感宣泄服务。帮助患者提高疾病认知，掌握情绪自我调节方式，运用集体活动与家庭支持系统提升自我效能与个人价值感，在个性化愉悦元素中汲取正能量，重筑积极价值观，进而增强患者康复意志力，强化患者执行力，减轻其心理精神负担，促进患者心理健康。
3.2阶段式康复护理对颅脑外伤患者术后肢体运动及神经功能的影响
颅脑损伤后中枢神经系统具有重组再生功能，在经历合理康复训练情况下，可促进神经环路的再生重组，促使部分神经功能和运动功能重组和恢复的可能。常规护理多重视于创伤后的疾病基础救治与护理，缺乏早期康复锻炼意识与执行力。阶段式康复护理是以患者术后病情发展阶段与实际需求为依据，制定更精准与个体化的康复内容，使患者得到强度适宜、内容适宜的康复护理，获取更有针对性的训练方式〔17〕。该护理将颅脑损伤患者术后分为急性期、稳定期与康复期三阶段，第一阶段以维持正常新陈代谢为目标，避免关节畸形和僵直，实施体位管理与肢体被动运动。第二阶段以促使患者建立新的传导通路，在健侧脑组织代偿或损伤区域功能重建情况下，通过按摩、主动锻炼、刺激疗法等加快血液循环，兴奋神经肌肉组织，促使神经功能与肢体运动能力恢复。第三阶段通过床下活动、康复卧位、被动关节活动、坐位平衡、步行和上下楼活动以及各种日常功能锻炼，掌握神经功能恢复时机，通过刺激神经元，传输正常运动模式，重复性刺激传导通路，增加神经活动灵敏性与兴奋性，可促使中枢神经系统重塑，重新建立脑侧支循环，帮助神经功能与肢体功能的整体康复。结果显示，干预后观察组上下肢肢体功能评分均显著高于对照组，观察组神经功能缺损程度明显低于对照组，此结果与孙延菊和崔霞〔18〕研究一致，表明阶段式康复护理对改善神经功能缺损程度，促进神经功能与肢体功能恢复是切实可行的，且效果显著优于常规护理。
综上所述，颅脑外伤术后患者肢体和神经功能障碍程度与创伤程度、机体状况以及早期康复护理密切相关，通过实施愉悦元素积极刺激联合阶段式康复护理，可显著改善患者心理适应力，增强疾病认知与康复信念，促进患者阶段性神经功能的改善，提高上下肢肢体运动能力，有助于改善机体功能障碍及脑部功能。但本研究属单中心研究，且样本量较少，研究结果可能存在偏倚，未来将继续增加样本量，并开展多中心研究，进一步证实本研究结果。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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