梅雪 沈刘艳
中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院普外科，江苏省无锡市 214000
重症急性胰腺炎是临床常见急腹症的一种，病情凶险、发展迅速，病死率较高，需及时救治。重症急性胰腺炎患者机体处于高应激、高代谢状态，糖原异生、蛋白质分解、脂肪动员均处于较高水平，致使机体内环境紊乱，引发营养不良，不利于患者病情恢复。相关研究显示，重症急性胰腺炎患者早期得不到充分的营养支持，患者机体可出现负氮平衡，免疫功能难以恢复、胰液渗出难以减少，可发生胰周感染、胰周组织坏死等，死亡风险增加[1]。因此，当前临床上对重症急性胰腺炎患者主要展开综合治疗，营养支持为其中的重要环节，以往临床上多选择肠外营养支持，但该法与人体生理过程不符合，容易引发腹胀、肺部感染等不良反应。肠内营养支持不仅可为重症急性胰腺炎患者提供营养支持，还可刺激肠道蠕动，减少肠道中的细菌生长，并促进内脏血流量增加，有效地缓解患者病情[2]。本研究探讨肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者免疫功能指标和营养指标水平的影响，旨在为临床重症急性胰腺炎患者营养支持方案的选择提供一定参考，现报告如下。
1.1 一般资料 选择2020年11月至2021年11月在我院接受治疗的86例重症急性胰腺炎患者为研究对象，采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，每组43例。纳入标准：(1)符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[3]中重症急性胰腺炎的诊断标准；
(2)年龄>18岁；
(3)发病至入院时间<10 h；
(4)符合2020年《欧洲临床营养和代谢学会急慢性胰腺炎临床营养指南》[4]中的肠内、肠外营养支持适应证；
(5)患者及其家属对本研究知情同意，并配合签署知情同意书。排除标准：(1)处于其他疾病终末期；
(2)合并消化道活动性出血，或消化道完全梗阻；
(3)对本研究所用药物与营养剂过敏；
(4)恶心、呕吐症状无法控制；
(5)合并其他严重基础性疾病、脏器功能障碍和恶性肿瘤。对照组患者中男性23例，女性20例；
年龄38～65(51.50±7.85)岁；
病因：17例为酒精性，12 例为胆源性，10例为高甘油三酯血症性，4例为高血钙性。观察组患者中男性22例，女性21例；
年龄37～65(51.12±7.83)岁；
病因：18例为酒精性，12例为胆源性，9例为高甘油三酯血症性，4例为高血钙性。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 入院后，两组均给予液体复苏、胃肠减压、预防细菌移位、镇静、解痉挛、止痛等基础治疗。
在基础治疗的同时，对照组行肠外营养支持。每日能量目标设置为：非蛋白质热卡(20±2)kcal/kg，氮量0.2 g/kg。统一配置营养组分后将肠外营养液置入容量为3 L的袋中，经中心静脉匀速输注，连续输注10～12 h，输注速率为25 mL/h。
观察组行肠内营养支持，每日能量目标设置为：非蛋白质热卡(20±2)kcal/kg，氮量0.2 g/kg。入院72 h内留置鼻肠营养管，置管当天经鼻肠营养管缓慢注入5%葡萄糖氯化钠溶液500 mL，输注速率为25 mL/h，对肠道进行适当刺激；
置管第2 d经鼻肠营养管缓慢注入百普力(纽迪希亚制药有限公司，H20010285)，输注速率为30 mL/h，持续24 h。
两组患者均依据病情缓解情况决定营养支持时间，病情稳定后，逐渐减少营养支持剂量，并鼓励经口进食，直至完全停止营养支持。
1.3 观察指标
1.3.1 炎症控制情况 分别于治疗前、治疗7 d后，采集两组患者空腹外周静脉血3 mL，3 000 r/min离心5min，取血清。采用免疫过滤胶体金显色反应法检测血清C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平,采用酶联免疫吸附试验法检测血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白细胞介素(interleukin，IL)-6水平。
1.3.2 免疫功能指标 分别于治疗前、治疗7 d后，采集两组患者空腹外周静脉血3 mL，应用免疫透射比浊法检测两组外周血免疫球蛋白 (immunoglobulin，Ig)A、IgG水平，并应用流式细胞仪(Beckman Coulter Epics XL)检测两组外周血CD3+、CD4+水平。
1.3.3 营养指标 分别于治疗前、治疗7 d后，采集两组患者空腹外周静脉血4 mL，3 000 r/min离心5 min，取上层血清。应用酶联免疫吸附试验法检测两组患者血清白蛋白、转铁蛋白水平。
1.3.4 预后情况 分别于治疗前、治疗7 d后，使用急性生理学和慢性健康状况评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ、改良CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)评估两组患者预后情况。APACHEⅡ总分为0～71分，得分越高表示患者预后越差[5]；
MCTSI总分为0～10分，得分越高表示患者预后越差[6]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后炎症控制情况的比较 治疗前，两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗7 d后，两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平均降低，且观察组上述指标水平均低于对照组(均P<0.05)。见表1。
表1 两组治疗前后炎症控制情况的比较 (x±s)
2.2 两组患者治疗前后免疫功能指标水平的比较 治疗前，两组外周血IgA、IgG、CD3+、CD4+水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗7 d后，两组外周血IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均升高，且观察组上述指标水平均高于对照组(均P<0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前后免疫功能指标水平的比较 (x±s)
续表2
2.3 两组患者治疗前后营养指标水平的比较 治疗前，两组血清白蛋白、转铁蛋白水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗7 d后，两组血清白蛋白、转铁蛋白水平均升高，且观察组上述指标水平均高于对照组(均P<0.05)。见表3。
表3 两组患者治疗前后营养指标水平的比较 (x±s，g/L)
2.4 两组患者治疗前后预后情况的比较 治疗前，两组患者APACHEⅡ、MCTSI评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗7 d后，两组患者APACHEⅡ、MCTSI评分均降低，且观察组上述评分均低于对照组(均P<0.05)。见表4。
表4 两组患者治疗前后预后情况的比较 (x±s，分)
重症急性胰腺炎是胰酶异常激活导致胰腺组织自我消化引发的局部炎症反应，常伴有多器官功能衰竭，病情凶险，病死率较高[6]。重症急性胰腺炎患者除须行相关对症治疗外，患者还应禁食，因此须行营养支持以稳定机体内环境，控制全身炎症反应，加快胰周坏死组织吸收[7]。以往临床对重症急性胰腺炎患者多采取全肠外营养支持，此法虽可对患者予以一定的营养补充，但长期实施肠外营养支持可增加患者肠黏膜屏障损伤、肠内细菌移位等风险[8]。
肠内营养支持经鼻导管输入营养液，可对肠道蠕动产生刺激作用，减少肠内细菌过度生长，保护肠黏膜的完整性，降低细菌移位风险，促使患者病情改善[9]。本研究中，治疗7 d后观察组血清CRP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组，提示肠内营养支持有助于进一步提升重症急性胰腺炎患者炎症控制效果。重症急性胰腺炎患者机体处于高应激状态中，大量炎症介质释放。肠内营养支持营养液在肠道消化吸收，可维持肠黏膜细胞结构、功能稳定，促进患者病情的恢复，并使肠源性感染得到有效的控制，从而提升炎症控制的有效性[10]。不仅如此，本研究还发现，治疗7 d后观察组外周血IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均高于对照组，提示肠内营养支持可进一步改善重症急性胰腺炎患者免疫功能。正常情况下，T淋巴细胞亚群各细胞因子处于相互协调、制约的状态，参与免疫应答，重症急性胰腺炎患者机体处于创伤、感染状态，CD4+比例下降，免疫缺陷症状出现，致使免疫功能出现紊乱，IgA、IgG等免疫球蛋白水平降低。肠内营养支持可增加患者机体营养供给，促进机体营养吸收，改善肠道黏膜、肝脏血供，提升消化道免疫功能，并进一步提升患者炎症控制效果，改善免疫紊乱状态，促进全身免疫功能提升[11]。
重症急性胰腺炎患者机体处于高消化、高代谢状态，营养物质需求增加，且体内处于严重的负氮平衡状态[12]。本研究结果显示，治疗7 d后观察组血清白蛋白、转铁蛋白水平均高于对照组，提示肠内营养支持可有效地改善重症急性胰腺炎患者营养状态。肠内营养支持与人体正常生理需求相符合，营养液进入肠道后经肠道吸收，可促进相关营养指标改善[13]。同时，肠内营养支持可对局部肠黏膜进行修复，促进胃肠蠕动、消化液分泌，使患者尽早恢复正常代谢状态，增强其营养吸收功能，从而有效地改善其营养状态。除此以外，本研究还发现，治疗7 d后观察组APACHEⅡ、MCTSI评分均低于对照组，提示肠内营养支持有助于进一步改善重症急性胰腺炎患者预后。肠内营养支持可有效地保护患者胃肠道黏膜功能，且可刺激患者胆囊收缩和胆汁分泌，有效地控制患者炎症反应，并促进免疫功能和营养状态的改善，从而使患者病情得到缓解，最终改善其预后[14-15]。
综上所述，肠内营养支持应用于重症急性胰腺炎患者可有效地控制其炎症反应，提升患者免疫功能和营养指标，有效地改善预后。本研究存在样本量较小、未对患者进行长期随访等不足，后续需进一步开展大规模研究，以更客观地探讨肠内营养支持用于重症急性胰腺炎患者的临床价值。
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