张 雪 张晓阳 张子玉△ 冯 潇 李华洋
（天津医科大学临床医学院，1 临床医学专业学生， 2 临床医学系， 天津 300270）
随着神经外科微创技术的发展与普及，手术愈加精确细致。经血管灌注后的标本可以更清晰地显露脑血管走行及分支，从而可以更好地配合神经外科医生在大体标本上进行手术入路训练。常用的乳胶灌注液表面张力较高，凝固时体积收缩，在血管中分布不均[1]，漏液时对周围组织的污染不易清洗。陈旧标本较新鲜标本血管硬度高、脆性强、颜色深，血管尤其是静脉血管内血凝块多，血管灌注存在较大难度，部分充填不全。为探究出效果更好的陈旧标本灌注方法，利用陈旧尸头标本，将一定比例的琼脂-明胶混合溶液作为灌注液，结果显示其与乳胶相比具有流动性好、成型后回缩不明显，且灌注后不需要再次补注等优点。
1.1 琼脂-明胶灌注液
琼脂溶液在低浓度（＜3%）下流动性、透明度都极好，但在70℃时开始出现胶凝，作为灌注液易在灌注过程中凝固，使细小动脉充盈不佳。据文献报道，琼脂中加入明胶可有效降低琼脂的凝胶温度。琼脂-明胶混合液的凝胶点会随着明胶质量比的升高而降低[2]。本实验尝试利用此原理降低琼脂的凝胶点，以达到良好的灌注效果。
此次以琼脂-明胶混合液作为灌注液，为实验出最佳浓度，将30%明胶与5%琼脂分别按照7∶3、6∶4、5∶5、4∶6体积比充分搅拌混合后，稀释至4%[2]，室温冷却，置于0℃低温保存。表面形成一层薄膜时的温度作为可利用的凝胶温度。比较流动性、可利用凝胶温度及凝胶强度，得出两者按照5∶5混合效果最佳。5∶5混合时流动性好，在38℃时出现轻微絮状物，但在30℃时流动性仍较好。经过0℃保存后能形成强度适宜、收缩不明显的凝胶。
1.2 基本材料
陈旧尸头，60%乙醇溶液，3%过氧化氢溶液，琼脂粉，明胶，基本器械，60 mL注射器，恒温箱，红、蓝水粉颜料。
1.3 灌注前对尸头标本的预处理
将尸头标本浸泡在60%乙醇溶液内2周[3]，降低标本的刺激性气味，使标本颜色改善，利于灌注后显色。
1.4 灌注前对尸头标本的解剖
解剖出双侧颈内动、静脉及椎动脉，尽量将颈内静脉中的血凝块清理干净。沿眉弓、耳上缘及枕骨粗隆下方的连线，去除上方颅骨，暴露硬脑膜[4]，在距上矢状窦前部2 cm的硬脑膜处剪一2 cm × 2 cm的小窗，以便观察脑表面血管灌注的情况。
1.5 用3%过氧化氢溶液处理静脉
在窦汇处作一纵行小切口，用软棒沿上矢状窦及两侧的横窦、乙状窦方向清理窦内的血凝块。再将尸头置于3%过氧化氢溶液中浸泡1～2 d，利于清理静脉内血块及标本漂白，使灌注后显色清晰[5]。
1.6 插管及血管冲洗
在窦汇切口处插管并荷包缝合，多次注入3%过氧化氢溶液清理余下的淤积血块。压力以推动时顺畅且流速均匀为佳，重复多次，用量为400～600 mL。对双侧颈内动、静脉及椎动脉插管，再将3%过氧化氢溶液注入静脉系统，用止血钳夹闭插管，静置24 h。用清水多次冲洗，注意控制压力。对静脉冲洗3次，冲洗量为500～1 000mL；
动脉冲洗量为400～800 mL。
1.7 配制灌注液
将30%明胶溶液与5%琼脂溶液以体积比5：5混合均匀，稀释至4%后，分别加入10 g/100 mL红、蓝水粉颜料以区分动、静脉。在明胶溶液的制备中，为使明胶溶化，溶化过程中需适量加温并充分搅拌，但温度不得超过60℃；
琼脂溶液的制备需沸水溶化，待冷却至60℃后，再与明胶溶液搅拌均匀混合。为保证溶液流动性，琼脂冷却过程中需不断搅拌。此外为保证配置好的填充剂具有良好的流动性，灌注全程控制溶液温度不低于40℃。
1.8 琼脂-明胶混合溶液灌注
将尸头置于恒温箱内60℃加热2 h，防止温度下降过快导致灌注效果不佳。①动脉：用注射器经一侧颈内动脉注入填充剂，在对侧有填充剂流出时夹闭该动脉。注意控制压力，以免动脉破裂。依据同样方法灌注椎动脉和对侧颈内动脉。②静脉：从颈内静脉处灌注，并小压力加压，利于血管充盈。注意静脉承受的压力低于动脉。灌注后结扎各个管口，将头颅标本倒置，0℃以下保存48 h，利于灌注液快速胶凝和血管充盈定型。
取下全脑，评价琼脂-明胶混合液的灌注结果。灌注后，若血管充盈饱满，清晰易认，细小血管暴露良好，无漏液及周围组织污染，则认为灌注结果为“优”；
血管主干充填饱满、部分细小血管有显色但充盈欠佳，蛛网膜下腔有少量渗漏，则为“良”；
只有主干及部分分支显色则为“差”。
本次研究共制作6例尸头标本，标记序号1～6。
动脉显示情况：优良率为33%：其中“优”级为33%，2例动脉充盈饱满，细小动脉暴露较好，无漏液及周围组织污染（图1），经游标卡尺测量的所暴露血管最细处约为0.1 mm；
“良”级为0 ；
4例因主干或分支存在病变，灌注效果较差（表1）。
表1 脑动脉灌注效果
图1 脑动、静脉暴露效果.
静脉显示情况∶静脉灌注后暴露不良，解剖后见静脉内存在大量顽固性血块，在经过氧化氢溶液处理及多次冲洗血管后仍不能显示良好（图2）。
图2 静脉暴露情况.
本次实验的研究目的是探究琼脂-明胶混合溶液作为填充剂在陈旧性脑标本中的灌注效果；
根据动、静脉灌注效果进行结果分析。
使动脉灌注效果相对较好的有利因素如下：以琼脂-明胶的混合液作为灌注液具有流动性好，形成凝胶后回缩不明显，不需要再次补液等特点；
灌注前，标本分别经过60%乙醇溶液和3%过氧化氢溶液处理，使得显色效果较好；
血管经多次冲洗，使得管腔通畅利于灌注液顺利进入，并均匀分布。部分动脉灌注效果不佳的主要原因是部分标本动脉存在病变或者是管道中有血凝块完全阻塞而无法“疏通”所致。
静脉灌注效果不佳的原因如下：尸头标本静脉内存在顽固性血块，经3%过氧化氢溶液处理后，仍不能消除；
灌注后解剖可见，静脉内淤积的黑红色血块变成直径体积均缩小的棕黄色细长条状物，推测是血凝块氧化，留下的纤维蛋白形成长条状物，颜色变化主要是因为血红素被氧化成血黄素；
灌注前在窦汇处开窗以冲出血块，导致静脉灌注时压力流失、灌注液充盈不佳；
脑静脉多不与脑动脉伴行，管壁较薄，且无瓣膜。脑静脉的回流，主要是汇集到静脉窦，再经颈内静脉回流至心，掌握好解剖特点有利于灌注的进行。
有待改进之处：冲洗静脉前，尽量避免开窗，以免灌注时静脉内压力流失，取而代之用头皮针在静脉窦处加压冲洗，尽量将大血块冲散，冲洗时在硬脑膜两侧2 cm处剪一长矢状切口，便于冲散的血块流出；
充分冲洗后，若棕黄色长条状血块残留仍存在，探究其能否被灌注液包裹，而不影响灌注效果。
综上所述，以30%明胶和5%琼脂以5：5体积比混合后稀释至4%的混合溶液作为填充剂流动性好、成型后回缩不明显，不需再次补液，该方法灌注后尤其在动脉中取得的灌注效果较好，利于神经外科医生对手术入路的探索学习。
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