张 禁 沈曙光
武汉特勤疗养中心，湖北武汉，430070
临床资料患者，男，24岁。因全身红斑、丘疹伴瘙痒1年余来我院就诊。患者1年前无明显诱因腹部起十数个粟粒大淡红色丘疹，伴轻度瘙痒，当时未就医，后皮损逐渐增多、密集融合成片，累及全身，瘙痒加剧。一个月前在他院诊断为“泛发性湿疹”，予以“地塞米松乳膏”外用及“抗过敏”药物口服治疗，效果欠佳，症状逐渐加重，遂来我院门诊就诊。既往身体健康，无家族遗传病史。患者精神、食欲、大小便正常，消瘦貌，步态不稳，行动受限，语言交流无障碍。皮肤科检查：皮疹分布颈部、躯干、阴囊、臀部、四肢、双手，损害为密集分布粟粒大暗红色丘疹，部分皮损融合成片，形成角化性红斑，可见鳞屑、血痂、皲裂及大量抓痕。未见明显水疱(图1～6)。实验室检查血常规：白细胞12.1×109/L；
中性粒细胞数10.71×109/L；
嗜酸粒细胞数1.72×109/L；
血红蛋白107 g/L；
血沉31 mm/h；
总IgE>500 IU/mL；
大小便常规、血糖、肝肾功能、血脂均正常。取指缝痂皮标本，高倍显微镜下：疥螨成虫及虫卵(图7、8)。诊断：挪威疥。治疗：嘱患者隔离，专人护理，心理干预。涂药物前用温水、肥皂洗澡，涂药时从颈部开始全身涂抹10%硫磺软膏，皮疹集中的部位应反复涂药，2天1次，5天为一个疗程。连用2个疗程。结束后再用温水、肥皂洗澡，换下来的衣物、被套、床单煮沸后20 min后单独清洗。半月后复诊，患者皮损明显消退，遗留部分色素沉着，无瘙痒。随访1个月无复发。
讨论疥疮是由疥螨引起的接触性传染性皮肤病，挪威疥是疥疮的特殊类型，又称“角化型疥疮”或“结痂型疥疮”，病情严重，多发生于身体虚弱、免疫功能低下及智障或大量应用糖皮质激素的患者[1]。临床表现主要为皮肤干燥、密集状丘疹、红斑，部分为角化性红斑、结痂、鳞屑，还可出现糜烂、恶臭、毛发干枯脱落、指甲变厚变扭曲等[2]，由于其临床表现多样化，与普通疥疮大不一样，极易误诊。因挪威疥患者免疫功能低下，当合并其它并发症时，应系统对症治疗[3]。
随着我国生活水平和卫生条件的不断提升，挪威疥发病率越来越低且临床表现越来越不典型，容易误诊[4]。本例患者为青年男性，无业，1年前外出打工，误入传销组织，解救返乡后因心理问题独自居住在地下室，不与家人交流，其父母亦无皮疹及瘙痒症状。该患者早期躯干、四肢出现丘疹，掌跖部位出现丘疹、小水疱，指缝间、腹部及外阴等皮肤较薄部位逐渐出现渗出及结痂，临床上类似于湿疹样改变，无指甲损害。基层医师因其外观湿疹样皮疹，家人无类似情况而未考虑疥螨所致。本例患者患病可能和工作环境、个人卫生差及心理因素有关，痂皮和鳞屑中显微镜下检测出大量疥螨可明确诊断。
图1～3 颈部、躯干见密集粟粒状暗红色丘疹，部分融合成片，其上可见抓痕及血痂 图4、5 臀部、双下肢、阴囊见密集粟粒状暗红色丘疹，部分融合成片，其上可见细小的黏着性鳞屑及血痂 图6 双手见角化性红斑，可见鳞屑、皲裂、血痂等取指缝痂皮标本 图7、8 高倍显微镜下：见疥螨成虫及虫卵
与一般疥疮患者相比，挪威疥患者的血清IgE和嗜酸粒细胞数均较高且与皮肤反应严重程度呈正相关[5]。本例患者血清IgE>500 IU/mL，嗜酸粒细胞数1.72×109/L，高于正常人。本例患者双手掌、腕部均可见明显角化性红斑，附着鳞屑，诊断上有一定的特征性意义[6]。和老年挪威疥患者不同，年轻患者一般不会有红皮病样外观或银屑病样鳞屑，且痒感可能很轻微[7]。本例有一年病史，但阴囊处未见疥疮结节，亦无剧烈瘙痒，可能也是基层医师误诊原因之一。
挪威疥发病年龄不仅限于老年体弱、免疫缺陷患者，年轻患者的发病率也在上升[8]，由于其临床表现差异较大，临床医师应该对本病有较为全面的认识，面对急、慢性湿疹样改变，均应提高警惕，以免误诊，导致患者病情延长，传染播散。
一旦确诊为挪威疥，应采取有效的隔离措施。治疗方法包括外用药物及系统治疗。外用药物有硫磺软膏、林旦乳膏、5%苄氯菊酯乳膏、克罗米通乳膏等杀虫剂，国外推荐伊维菌素口服治疗[9]，如患者合并有菌血症、低蛋白血症等并发症时，应予对症支持治疗。本例患者做好隔离及消毒措施，外用10%硫磺软膏，疗程足够，同时进行心理干预，取得了良好的临床疗效。
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