陈霞 何晓芳 郑新璐 陈自佳 韦尼
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种原因不明的全身性自身免疫病，可发生于任何年龄，中国发病率约为0.42%[1]。RA属于中医“痹病”范畴，目前认为RA的病机以本虚标实、虚实夹杂为要点，其中气血亏虚为发病之本，风寒湿邪、痰浊、瘀血痹阻络脉是发病之标，而络脉不通是病机关键[2]。RA病程迁延日久，可导致关节疼痛缠绵反复，并耗伤脏腑气血，符合“久病入络”“久痛入络” 的络病发展规律，故不少学者主张RA当从络论治。“辛润通络法”由清代名医叶天士创立，首见于《临证指南医案》，是其为“络病”所制定的治疗大法，目前广泛地运用于多种内伤杂病的治疗中。笔者认为从叶天士辛润通络法论治RA具有积极的现实意义，不仅能为RA的辨证论治带来了新的思路与方法，提高中医药治疗RA的疗效，而且还有助于扩大辛润通络法的运用范围，更好地继承及发展叶天士的学术思想。
1.1 “辛润”的定义
“辛润”，即“辛以润之”，其理论源自《素问·脏气法时论篇》“肾主冬，足少阴太阳主治，其曰壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。后世历代医家对此进一步阐发，唐代医家王冰有“辛性津润”“辛亦能润能散”之言，金代医家张从正也有“辛能走气化液”之说。明代医家缪希雍在《本草经疏》中云“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘发散为阳，四气热亦阳……辛以散之，热以行之，甘以和之，故能入血行血，润肾燥”；
李时珍在《本草纲目》亦言“肉桂下行，益火归源，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也”。张景岳则在《类经》中进一步总结道：“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理致津液者，以辛能通气也。”目前认为，“肾苦燥”是由于肾病导致阳气不能蒸化、敷布水液，而发生“干燥”症状。“辛润”理论是指运用辛味药物“润燥”，其核心在于通过辛味药物的温通、发散、开腠、通络等作用使人体阳气充沛流畅，水液得以正常输送布散，从而达到“燥者润之”的治疗目的[3]。
1.2 辛润通络法的来源
叶天士深受《黄帝内经》与张仲景《伤寒杂病论》学术思想的影响，对杂病的辨证论治以脏腑经络气血阴阳为纲，以“脏腑阴阳升降—在经(气)入络(血)—奇经”为轴，形成了极具特色的络病学说[4]。叶天士认为络病的病理实质为“不通”，应以“通络”为治疗原则。但络脉系统支横别出、络体细窄，呈网状逐级细分，且气血流缓、易滞易瘀，当各种内外病因损及络脉导致“不通”时，具体又可表现为“不得通利”与“不得荣养”两种病理特征。叶天士继承了历代医家对“辛润”的定义，主张“络以辛为治”“络以辛为泄”，旨在借助辛味药辛香走窜、横行入络、散结润燥的特性以达到“通络”的目的。但叶天士对“辛润”认识并不拘泥于此，他还强调“凡久恙必入络，络主血，药不宜刚”，在络病的治疗中不能一味使用辛燥耗气伤阴之品，当与体润之药配伍，既可既通络又能避免伤及气血。由此可见，叶天士辛润通络法具有两方面的含义，一是通过辛味药“能散能润能横行”的特点治疗络病，二是将辛散之品与柔润药物相配伍治疗络病，而以上两方面的最终目的都在于确保通络而不伤正[5]。
1.3 辛润通络法是络病的治疗大法
络脉是气、血、津液运行的通道，邪气侵袭人体，首先侵及络脉，并通过络脉由表及里，传入脏腑。叶天士认为治疗络病当宗《黄帝内经》“疏其气血令其条达”之旨，以“络以通为用”指导原则，但络病病位狭细幽深，非辛味不能达病所，同时络脉细微易损易伤，非滋润之品不能濡养，故主张以通络辛润通络法为络病的治疗大法。《临证指南医案》中收录了叶天士运用辛润通络法治疗的20多例病案，其中大多为痛症或以疼痛为主要症状的疾病，如胁痛、胃痛、痹征、积聚、郁证等。叶天士临证多以仲景旋覆花汤为主方，以旋覆花、葱白等辛味药配伍当归须、桃仁、柏子仁、红花、赤芍、牡丹皮、茜草、泽兰、延胡索、小茴香、肉桂、鹿角霜等，强调“用辛理气而不破气，用滑润燥而不滋腻气机，用宣通而不拔苗助长”。华玉堂在《临证指南医案·诸痛篇》的按语对“辛润通络法”评价说：“症之虚者气馁不能充运，血衰不能滋荣，治当养气补血而兼寓通于补……若撮其大旨，则补泻寒温，唯用辛润宣通，不用酸寒敛墙以留邪。此已切中病情，然其独得之奇，尤在乎治络一法。盖久痛必人于络……此乃古人所未及详言，而先生独能剖析明辨。”名老中医俞岳真先生也评价道：“络为血络，血为濡润之质，故药取辛润，辛则能通，润则入络。”
RA属于中医痹病范畴，叶天士在《临证指南医案》中指出“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣”，可见本虚标实、虚实夹杂为RA的病机要点，络脉不通则是病机关键。其中不仅包括因气血不足而致络脉不通，也包括因外邪、痰浊、瘀血阻遏而致络脉不通。因此，从辛润通络法论治RA可达标本兼治、祛邪而不伤正的目的。
2.1 阳气不足、气血亏虚是RA的发病内因
阳气不足、气血亏虚是RA的发病基础，现有研究显示[6]，RA患者属虚性体质者居多，尤其以阴虚质、阳虚质和气虚质为主。国医大师朱良春认为RA发病过程多为阳气先虚、腠理不密，外感风寒湿诸邪，盘踞经髓，深入骨节，阻遏脉络气血运行，尤其责之脾肾阳虚，治疗上当以温扶阳气为首要[7]。娄多峰教授则认为在RA病情发展的不同时期，“虚”也各有偏重，如RA早期以阳气受损失于温煦、温通为主，中期则逐渐由表入里，由气及血，晚期多气血俱虚，损及脏腑[8]。李露等[9]认为RA的核心病机责之于脾肾不足，应从“脾肾靶效应”论治RA，以运脾祛湿解毒通络和补肾强骨活血通络为主要治疗原则。《医法圆通》云：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞。阳者，阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作，阳气散漫，则阴邪立起。”由此可见，RA起病多因先后天因素导致阳气受损，外邪侵袭，痹阻络脉，此后逐渐伤及脏腑气血，最终导致机体阴阳俱虚。
2.2 辛润兼顾温通与温补
RA是一种异质性很强的疾病，可发生于任何年龄段，且不同患者的病情严重程度、症状体征、疾病转归等均存在较大差异，这就决定了RA患者既有整体阳气亏虚的阳气绝对不足者，也存在因局部阳气流通不畅导致的阳气相对不足者。因此，在RA治疗中当温补阳气与温通阳气并重，不可偏废，而辛润通络法可通补络脉，兼顾温补与温通。辛味药大多性温热善走窜，补中有行，行中有补，如附子、桂枝、续断、巴戟天、补骨脂、淫羊藿、菟丝子等。一方面，此类辛味药通过温补阳气强壮先后天之本，也为阴精源源不断的产生提供了物质基础，即“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，机体气血充沛、阴阳调和则可既病防变，避免RA病情进展；
另一方面，此类辛味药通过温通阳气可避免风、寒、湿等邪气进一步循经入里，变生痰浊、瘀血等有形之邪，正如近代医家丁甘仁所言“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所”。此外，对于已经表现出营血不足、不荣络脉的RA患者，则需要联合质润之品，临证可根据辨证类型选择甘寒质润之品，如生地黄、知母、麦冬等；
或温润之品，如熟地黄、枸杞子、山茱萸、黄精、桑葚、肉苁蓉、炙百合等；
或选择血肉有情之品，如鹿茸、鹿角胶、龟板胶等。这也与叶天士在《临证指南医案》中反复强调的“大凡络虚，通补为宜”原则相一致。
笔者在临证治疗多以桂枝配伍鹿茸或鹿角胶温通、温补络脉。中医大家曹颖甫曾言“盖孙络布满腠理，寒郁于肌，孙络为之不通，非得阳气以通之，营分中余液必不能蒸化而成汗，桂枝之开发脾阳其本能也……皆宜桂枝”，而叶天士在《临证指南医案》中多用桂枝治疗痹病，取其“温通脉络”之意，现代著名中医风湿病学者周乃玉教授临证治疗RA，主张“通阳主用桂枝”“扶阳首选附子”[10]。鹿角形似树枝，如络脉支横别出，叶天士也有“鹿茸壮督脉之阳”“鹿霜通督脉之气”“鹿胶补肾脉之血”之说。由此可见，鹿茸、鹿角胶为通补络脉之佳品。桂枝配伍鹿茸或鹿角胶是辛润通络法的重要体现，一方面，辛甘合用可扶阳，气旺则营血自生；
另一方面，质润之品可防止辛味药温燥耗气伤阴，而辛味药也可避免质润之品滋腻碍胃，阻遏气机。
3.1 风寒湿外邪侵袭是RA发病的外因
《类证治裁·痹证》云“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”；
《儒门事亲·痹论篇》亦云“此疾之作……太阴湿土用事之月，或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外入”。由此可见，风寒湿等外邪是导致RA发病的重要外在因素。冯兴华教授[11]认为祛邪是RA的基本治法，其中祛除风寒湿等外邪最为基础，也最为关键。
3.2 辛润祛邪而不伤正
辛味药多入肺经，能行能散，具有较好的发汗解表祛邪的功效，如麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活、细辛、白芷、紫苏、生姜、辛夷等，使风寒湿等外邪随汗而解，是RA治疗中的常用药。辛味药虽能解表祛邪，但其性“走散”，在祛邪的同时也易于耗散正气而影响整体疗效。《内经》云“辛甘发散为阳”，张仲景创立桂枝汤为此代表方剂，叶天士在张仲景学术思想的影响下，进一步将辛味药与质润味甘之品相配伍，可在解表祛邪的同时充分发挥甘缓益气养营之功效，使发汗之力缓和而持久，解表祛邪而不伤正，如麻黄、桂枝、生姜、附子与人参、甘草、大枣、杏仁等合用。王欣妍等[12]分析了近10年以来治疗RA活动期的处方用药，结果发现桂枝+白芍、青风藤+白芍、苍术+薏苡仁、苍术+当归等具有开腠解表的辛甘配伍药对出现频率位居前十位。中药药理学研究则表明，桂枝、荆芥等辛味药的解表祛邪作用主要表现在抗病毒、抗菌、解热以及协助发汗等方面[13]，而附子与甘草、人参合用[14]、麻黄与杏仁合用具有减毒增效的作用[15]。
4.1 痰湿是影响RA病情进展的重要因素
痰湿是RA发生发展过程中的重要致病因素。在病情初期，风寒湿邪侵袭肌表，其中湿为阴邪且性黏滞，若不能及时由表而解，外湿最易伤脾，脾伤则健运失常，水湿内停，日久必成痰湿。范永升教授认为痰湿是RA病情进展的重要因素，湿邪阻络为病机发展过程的重要环节[16]。肖红等[17]则认为RA发病多因外邪乘虚而入，客于经络骨节留而不去而化生痰湿，痰湿进一步痹阻经脉气血，导致瘀毒内生，凝聚经隧。正如《临证指南医案》所云：“云痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之。”陈士铎也有“风寒湿之邪，每籍痰为奥援，故治痹者必治痰”之说。
4.2 辛润化痰祛湿而不阻遏气机
“诸湿肿满，皆属于脾”，痰湿的产生主要责之于脾，肾、肺、肝等脏也参与其中。首先，《素问玄机原病式》云：“辛热之药能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥。”肺为水之上源主通调水道，肺的宣发肃降作用有助于水液向上下内外输送；
肾主水，水液的输布代谢需赖以肾阳的蒸腾气化作用，而中焦为水液代谢的枢纽，辛润通络法可开发肠胃郁结，打开通路，进而消除痰湿等病理产物，如苍术、藿香、佩兰、半夏、生姜、陈皮、厚朴、木香、乌药、杏仁、砂仁等。此类辛味药气味芳香，叶天士在《临证指南医案》也有“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”以及“欲宣内闭，须得芳香”之说。中药药理学研究发现芳香类中药富含挥发油成分，能促进消化道黏膜血液循环，增加血流量，增强胃肠道蠕动功能[18]。还有研究显示[19]，芳香类中药可通过芳香烃受体调节肠道免疫功能，是自身免疫性疾病治疗的潜在通路；
其次，肝主疏泄，调畅气机，气机充沛流畅是维护水液的正常输布的关键，正如清代医家周学海在《读医随笔》中言“郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣”。在RA治疗中，若想有效祛除痰湿应重视多脏同调，确保气机顺畅。《儒门事亲·卷一》云“《内经》云辛以润之，盖辛能走气，能化液故”，辛润通络法可疏肝气、调肝血，如柴胡、香附、郁金、佛手、香橼、当归、柏子仁、桃仁等。仇湘中教授[20]认为肝虚、络痹、痰滞是RA病机关键，主张从肝论治，临证多用柴胡、香附、佛手等辛味药。李秦等[21]认为对处于更年期的女性RA患者，治疗中运用具有疏肝理气功效的辛味药不仅可以改善关节症状，还能调畅情志，避免出现焦虑、抑郁等不良情绪。
5.1 瘀血是导致RA病情加重的关键
《类证治裁》曰“痹久必有浊痰败血，瘀滞经络”，《医林改错》也有“瘀血致痹”说，在RA发生发展过程中瘀血既是一种病理产物，又一种致病因素。姜泉教授认为“瘀”为RA之终，是RA后期的病机关键，瘀血不去则新血难生，从而导致关节肿痛绵绵不绝，甚至骨损致残[22]。路志正教授也认为痹证多夹瘀，瘀亦可致痹，一旦瘀血与痰湿结合，可化生毒邪，痹阻络脉，伤筋损骨，耗伤气血，治疗上需加强化瘀通络[23]。
5.2 辛润祛瘀而生新
叶天士认为“络主血”“血结必入于络”，RA病情后期关节肿痛虽尚可忍耐，但持续存在，绵绵不休，且伴有关节强直畸形，此时病机以“虚—瘀”为特点。一方面表现为血络瘀闭，不通则痛；
另一方面则表现为旧血不去，新血不生，不荣则痛。此时治疗以化瘀通络为主，但也要意养血扶正。辛润通络法既可祛瘀通络，又可滋润养血，尤其适用于年老体弱、病史长久，或伴有气血不足证候的RA患者。叶天士在《临证指南医案》中常用青风藤、海风藤、鸡血藤、忍冬藤、络石藤、夜交藤等藤类辛味药配伍当归尾、阿胶、柏子仁、桃仁等质润之品，他认为藤类辛味药其形态特征与支横别出、网状分布的络脉相似，因而可以入络。正如《本草便读》云“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉”；
清代医家吴鞠通也有“凡枝皆走络，须胜于枝”之说。当归性辛温质润，为补血活血要药，其中当归尾、当归须活血之力尤强，《汤液本草》谓“尾能行血”，李杲也有“梢破血而下流”之说，且当归尾、当归须更易入络，即叶天士强调治络病用药当选“有根有须者”。现有研究显示当归尾中挥发油、阿魏酸含量显著高于其他部位[24]。对于瘀血较重者，还可使用蜂房、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等虫类辛咸通络药，取“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”之说，深入病所，搜剔络中之败瘀凝痰。笔者在临床中发现，对于以上肢关节病变为主的RA患者，可选择蜂房、僵蚕、蝉蜕等性升善飞而上行者；
对于以下肢关节病变为主的RA患者，可选择地龙、全蝎、蜈蚣等性降善爬而下走者。这正如叶天士所言：“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，俾飞者升、走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”
RA病机复杂，病情缠绵反复，可造成多系统损害，危害性大。RA久病久痛、病久内舍于脏的病情发展特点符合络病久病入络、久痛入络的发展，因而可从络病论治。辛润通络法是叶天士为络病所制定的治疗大法，从辛润通络法论治RA不但能借助辛味药温通、发散、开腠等功效达到祛邪通络的目的，而且通过合理配伍质润之品还可益气养血通络，使标本兼治、祛邪而不伤正。但需要注意的是，辛润通络法并非RA的唯一治疗方法，因此要正确看待辛润通络法的适用范围。辛味药是辛润通络法的核心，起主要治疗作用，而质润之品处于从属地位，这也就决定了辛润通络法更多地适用于辨证属虚实夹杂且实多虚少的RA患者。对于病性以虚为主的RA患者，还是应当具体气血阴阳的虚损不同以针对性地补养通络为主，临证中可以少佐辛味药，避免补益之品过于滋腻阻遏气机。
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