成慧焱
(焦作市妇幼保健院 儿童康复科，河南 焦作 454000)
孤独症是广泛性发育障碍最具有代表性的疾病，但其发病机制目前尚无完整解释，多怀疑与遗传因素、感染免疫因素以及孕期理化因子等有关[1]。语言障碍是孤独症患儿最典型的症状之一，目前主要通过感统训练、药物干预及行为矫正的方式对患儿的病情进行干预[2]。奖励法语言训练是临床上最为常用的干预方案之一，虽可在一定程度上缓解患儿的病情，但其对患儿神经病理性异变无根治效果。故而考虑加行经颅磁刺激对患儿进行联合干预，进一步明确经颅磁刺激联合奖励法语言训练在孤独症语言障碍患儿中的干预效果。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.1 研究对象将焦作市妇幼保健院儿童康复科2020年12月至2021年12月收治的孤独症患儿作为研究对象。(1)纳入标准：①参照美国精神医学学会编著的《精神障碍诊断与统计手册》[3]中制定的相关孤独症语言障碍诊断标准；
②患儿家属充分了解该项研究且自愿签署知情同意书；
③符合行语言训练的相关指征；
④患儿家属表示可以严格遵照医嘱携患儿参与试验。(2)排除标准：①经诊断患儿存在严重的脑部器质性病变；
②其他原因导致的患儿语言发育迟缓、智力低下；
③患儿存在先天性听力障碍；
④患儿家属不同意实验方案，且拒绝进一步干预。剔除标准：在干预期间患儿对干预方案配合度较低且未能接受完整干预。
1.2 干预方法两组患儿均接受奖励法语言训练。根据患儿情况，针对其对视、动作、口腔构音以及注意力等多方面制定训练计划。例如使用玩具等物品吸引患儿的注意力指导其进行追视，同时呼叫患儿姓名，对其进行对视训练；
另教导患儿从单个辅音进行发音，训练其口腔构音功能；
亦可引导患儿进行动作模仿等，在患儿完成相应指令后给予一定奖励。训练内容制定原则为由简到难，训练形式由一对一逐渐发展为集体课堂，逐步提升患儿的语言能力以及社交功能。所有患儿均需每日接受2次训练，每次时间约为30 min。观察组患儿在此基础上增加经颅磁刺激(河南省昊德康医疗器械有限公司，注册证号豫械注准20172260372，型号DK-Ⅲ)。将治疗帽置于患儿头上，作用区域选为Broca区，根据患儿的脑电图提示设置其作用频率，将患儿的运动诱发电位强度选定为其干预强度，刺激时间为1～1.5 s，2次刺激之间间隔约为13 s。每日需接受1次干预，每次干预总时长20 min。每周连续干预6 d。两组患儿的干预周期均为3个月。
1.3 观察指标
1.3.1格塞尔婴幼儿发展量表[4](Gesell development schedules，Gesell) 根据患儿的年龄选择相应的诊断量表，其诊断内容主要包括动作能、应物能、言语能以及应人能4个方面。评估过程中将患儿及格的项目记为“+”，不及格的项目记为“-”，针对超过要求的项目记为“++”或“+++”，另将无反应的项目记为“？”，在完整记录的基础上对患儿进行评估，满分为100分，分数越高提示患儿情况越好。
1.3.2儿童孤独症评定量表[5](child autism rating scale，CARS) 该量表主要包含适应能力、感知觉反应、情绪行为反应等15个维度内容，每个项目得分不均，其量表总分为60分，当患儿得分≥30分，则提示其为孤独症，且得分越高，提示其病情越严重。
1.3.3孤独症行为量表[6](autism behavioral checklist，ABC) 该量表主要包含感觉、躯体运动、语言、交往、生活自理5个方面，最高分为158分，当患儿得分>67分则提示其可能为孤独症。
1.3.4疗效 参照《S-S语言发育迟缓检查法汉语版的研究》[7]对干预后两组患儿的干预效果进行评估，将患儿语言能力已恢复至同龄儿童水平，且语言提升至阶段5视为基本痊愈；
将语言功能较干预前改善明显且其语言提升阶段超过2个视为显效；
将语言功能较干预前有所改善，且其语言提升1个阶段视为有效；
将无以上指征变化视为无效。临床总有效为基本痊愈、显效和有效之和。
1.3.5不良反应 记录干预期间两组患儿出现头痛、头晕等情况。
2.1 基本情况本研究共纳入81例患儿，其中观察组脱落10例，有效样本30例，对照组脱落11例，有效样本30例。两组患儿在性别、年龄、病情严重程度、病程等方面比较(P>0.05)，具有可对比性。见表1。
表1 两组患儿一般资料对比
2.2 Gesell评分干预前，两组患儿的Gesell评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；
干预后，两组患儿Gesell评分均有所上升，且相较于对照组，观察组患儿评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 干预前后两组患儿的Gesell评分情况比较分)
2.3 CARS评分干预前两组患儿的CARS评分差异无统计学意义(P>0.05)；
干预后两组患儿的CARS评分较干预前均有所下降，且相较于对照组，观察组患儿评分更高低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 干预前后两组患儿的CARS评分变化情况分)
2.4 ABC评分干预前，两组患儿的ABC评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；
对比干预后两组患儿的ABC评分，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患儿干预前后ABC评分变化情况分)
2.5 临床疗效经过干预后，两组患儿病情均得到不同程度缓解，但相较于对照组，观察组患儿的改善情况更好，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 临床疗效情况(n，%)
2.6 不良反应干预期间两组患儿均未出现不良反应。
所谓语言障碍指的是患儿的语音、语法、用语以及语义方面存在异常，通常表现为无法理解他人说话内容、重复刻板学舌式说话、部分词语发音障碍、逻辑思维混乱，尤其是对你、我、他的概念模糊等症状。针对此，临床上常采用奖励式语言训练法对患儿构音、理解等方面进行干预。但随着干预的深入，孤独症患儿极易出现病情反复、预后改善不良等情况。分析其原因主要为语言训练仅能通过外界刺激改善患儿的病理表现，不能根本性改变患儿脑部神经病损性改变。故考虑施以其他干预方式，对患儿脑部的电位信息进行作用，以纠正其脑部内环境。经颅磁刺激是无创伤性的神经介入技术，可以作用于患儿的脑部信号区，进而调节其神经活动，以达到缓解患儿临床症状的目的。
Gesell是临床上常用于评估婴幼儿中枢神经发育程度的量表，其根据患儿年龄不同，制定出不同检查项目，可反映患儿中枢神经系统的病损程度。本研究结果显示，干预后观察组患儿Gesell评分高于对照组，提示经颅磁刺激联合奖励法语言疗法对患儿发育程度的改善效果更佳。分析原因为，孤独症患儿常沉溺于自己的世界对外界刺激无回应，而奖励法语言训练能够通过生动的课堂内容、借助外物刺激、语言刺激等方式调动起患儿的兴趣，促使其积极参与课堂中，指导患儿进行指令活动，并且在患儿完成指令后及时给予患儿奖励，激发出患儿的奖励应答机制，在一定程度上提升患儿的干预配合度[8]。因此，该方式在临床上取得一定的干预效果。此外，奖励法语言训练中干预方案的制定遵循由简至难的原则，并且根据患儿的病情变化随时调整干预方案，更具有针对性，能在一定程度上缓解患儿临床症状。但是语言训练的课程需搭配重复性教学，多次重复之下极易引起患儿枯燥无聊之感，进而导致其配合度下降。此外，此种治疗方案对患儿自身存在一定的要求，需有一定交流基础的患儿，方可进行，适用范围存在一定的局限性；
而且其治疗效果过于依赖患儿本身，治疗较为被动，治疗效果有限。而经颅磁刺激可以通过磁信号直接作用于患儿的大脑神经，刺激其脑神经的发育，进而从生理角度纠正患儿脑部神经异常，促进其病情恢复。因此，二者联合使用可以极大程度上促进患儿的中枢神经系统发育。
CARS与ABC是临床上应用最为广泛的评估孤独症患儿行为特征的量表。本研究中，干预后观察组患儿的CARS与ABC评分均低于对照组患儿，表明经颅磁刺激联合奖励法语言训练可以有效缓解患儿的孤独症情况。经颅磁刺激可以通过释放电流，作用于患儿的病灶脑神经，进而产生具有兴奋性的动作电位，促进患儿的神经递质传递恢复正常，加快脑细胞的代谢，纠正其神经功能紊乱，缓解其病情恶化，帮助其提升认知能力[9]。此外，经颅磁刺激还可增加损伤神经区域的组织灌注水平，帮助神经系统恢复。研究证明，孤独症患儿大脑皮质的兴奋性异常与病情发展存在一定联系[10]。而经颅磁刺激可以通过调节患儿大脑皮质的异常兴奋，重新建立颅内兴奋与抑制的平衡，进而加强其皮质层区域的相互联系，促进其语言能力恢复；
故能在一定程度上提升对患儿的干预效果。此外，经颅磁刺激属于无创性干预的一种，干预效果不过度依赖于患儿的配合，实施难度较低，进一步降低其实施难度，增强其干预效果。两组患儿干预期间均未出现不良反应，说明经颅磁刺激联合奖励法语言训练具有较高的安全性，分析可能与强度控制合宜有关。
综上所述，经颅磁刺激联合奖励法语言训练，可以有效改善患儿的CARS、ABC以及Gesell评分，提升其干预效果。
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