肖王静 王万胜 彭玲 孙雪华
病人男，62岁，2021-10-26因“右侧肢体活动不灵21 d”入院。病人21 d前无明显诱因出现右侧肢体不灵，肢体无力逐渐加重，就诊于当地医院，颅脑CT提示脑桥梗死，给予梗死区域介入手术，术后于我科治疗。既往高血压病史，不规律服用药物，嗜烟酒史30年。否认家族遗传史。入院相关评估：(1)5 min唾液流率：1.60 g/min；
(2)流涎频率及严重程度量表(Drooling Severity and Frequency Scale, DSFS)：严重程度5分，极重度(唾液流至衣服、手和周围物体)；
流涎频率4分(经常)；
(3)流涎评定量表(Drooling Rating Scale, DRS)：4分(重度流涎，需不断用纸擦拭)；
(4)临床总体印象-疾病严重程度评分(Clinical Global Impressions-Severity of Illness Scale, CGI-S)：7分。诊断为脑梗死恢复期，伴有脑卒中后流涎症(重度)。
入院后给予常规吞咽康复治疗，效果欠佳。2021-11-17经同意行吞咽造影检查，结果示：咽期吞咽启动延迟，会厌翻转不完全，进食混合对比剂的中稠5 mL液体部分进入气道，有呛咳；
吞咽后会厌见少量残留，环咽肌开放延迟。诊断：吞咽障碍(咽期)；
误吸。
2021-11-22在超声引导下行双侧腮腺及下颌下腺A型肉毒毒素注射(图1)。100 U药物以1.5 mL的0.9%生理盐水稀释。病人取坐位，充分暴露面部并消毒。超声定位左腮腺，穿刺点位于耳屏和下颌角的中间，避开血管及神经，回抽无液体，将30 U/0.45 mL肉毒毒素缓慢注入。拔出注射器，超声定位左下颌下腺，穿刺点位于下颌骨下方一指宽度处，下颌角和下颌尖之间的中外三分之一处，于此处注射20 U/0.3 mL肉毒毒素。右侧腮腺及下颌下腺的注射部位及剂量同左侧。两侧共取4个点，共注射A型肉毒毒素100 U。于治疗后3 d及1、2、4周测定病人5 min唾液流率，并进行DSFS、DRS、CGI-S评分。具体评估方法：5 min唾液流率测试时间至少为餐后1 h，清除病人口腔残余唾液，使唾液在口底积聚，每隔1 min吐入试管，共收集5 min，取3次测定平均值作为最终结果。DSFS根据流涎严重程度无、轻、中、重、极重计1～5分，根据流涎频率无、偶尔、有时、经常计1～4分，分值越高病情越重。DRS唾液量表根据无、轻微、轻度、中度、重度计0～4分。CGI-S评分为0(无病)到7分(极重)。
注: 箭头所指处为平面外穿刺图1 A型肉毒毒素注射至腮腺
2.1 病人治疗前后的结局指标 治疗前,病人5 min唾液流率为1.60 g/min，DSFS、DRS与CGI-S评分均较高。治疗后第3天，唾液流率显著下降至0.99 g/min，其余评分在治疗1周后下降坡度明显,DSFS、DRS、CGI-S评分分别为4、3、3.3分。治疗2周后，各项指标变化无大幅度波动，流涎症状逐渐稳定，并持续到第4周。CGI-S评分变化与DSFS、DRS的变化具有一致性。治疗第4周末，病人5 min唾液流率降至0.38 g/min，DSFS、DRS与CGI-S分别由治疗前的4、4、7分降至2、1、2分。
2.2 安全性 4周的随访期间，病人除注射当即有轻微的疼痛，6 h后疼痛缓解，其余时间未出现口干、感染、水肿、皮疹等不良反应及并发症。
流涎症是由各种原因导致唾液分泌过多或清除受损，最终造成唾液溢出口腔或者吞咽困难的一种症状。脑卒中是引起流涎症的常见原因，高龄为脑卒中的高危发病因素之一，病人脑卒中后流涎可增加吸入性肺炎、口腔感染、龋齿甚至窒息等风险，降低老年人日常生活水平，使其产生自卑、消极情绪，增加医疗与家庭护理负担。
脑卒中后流涎的神经结构和发生机制十分复杂，通常是由吞咽机制协调不良引起[1]。吞咽过程由吞咽皮质中枢、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢及锥体外系共同所致，其中皮质下行纤维中的皮质核束在吞咽中具有支配肌肉随意运动的作用[2]。皮质核束受损破坏吞咽信息传导通路，造成延髓运动神经核(主要为疑核以及脑桥三叉神经运动核)失去上运动神经元支配，影响Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ神经参与吞咽运动，打乱吞咽的时序性和节律性，使咀嚼肌、舌、软腭和咽喉肌运动延迟、吞咽功能低下以及协调性变差，发生流涎、误咽及误吸等[3]。本例病人吞咽造影结果显示咽期舌运动延迟，环咽肌运动协调性功能低下，因此减少唾液分泌或协调吞咽肌群运动，即可达到缓解甚至治愈流涎症的效果。
近些年国内外学者针对流涎症的治疗开展了从非侵入性(如言语疗法)到侵入性(抗胆碱能药物、肉毒杆菌毒素[4]、针灸及手术)的研究[5]。副交感神经胆碱能系统刺激唾液腺分泌唾液，交感神经控制涎腺导管周围的肌纤维收缩调控唾液分泌。肉毒毒素通过阻断乙酰胆碱的释放来抑制交感神经和副交感神经节后突触处的肌肉收缩和腺体活动，从而减少唾液的分泌、协调吞咽动作[6]。国外研究表明，向中度至重度流涎症病人的唾液腺内注射肉毒毒素呈现良好疗效[7]，其中欧美国家将肉毒毒素作为治疗慢性流涎的首选推荐药物[8]。针对肉毒毒素的注射种类、剂量、靶点以及方式尚无统一的说法，安全性和有效时长也未可知。目前A型和B型均可用于治疗流涎症,且有较好的耐受性[9]，由于批准适应范围限制,目前国内仅使用A型。注射靶点有腮腺、下颌下腺以及多个腺体联合注射，从解剖生理方面考虑，腮腺体积最大，生理静息状态下颌下腺分泌的唾液占总量的70%[8]，因此本研究注射靶点选择双侧腮腺与下颌下腺。就注射方式而言，多使用直接体表解剖定位法；
CT引导因其精准定位操作的特点也在尝试阶段[10]，但因难度及设备限制以及射线隐患未能普及；
超声引导技术能实现可视化注射[4]，操作简单易上手，更适合各级医疗机构实施开展。
基于上述研究，本例病人采取经超声引导下双侧腮腺及下颌下腺注射A型肉毒毒素的方式，实时可控、操作方便，有效减少神经、血管及涎管的损伤。结果表明，该治疗在短期内具有可观的疗效，效果可持续4周且无明显不良反应。另外，本例报道综合采用定量与定性评价指标，对药物的有效性及持续时间进行4周的随访观察追踪，结果较为全面；
治疗前完善视频透视吞咽检查，此项为吞咽障碍诊断及检查的金标准，使诊断和观察项目直观可视化。可改进之处：在国外相关指南与共识中，软式喉内窥镜吞咽功能检查更能反映咽喉部解剖及误吸情况，且无辐射伤害[11]，有条件者可加上此项检查；
随访时间较短，可延长时间进行多节点观察，以获取更详细数据。
综上所述，超声引导下注射A型肉毒毒素治疗脑卒中后流涎症初显疗效，安全性较高，为深受此病烦恼的老年人提供一种安全的治疗方式。未来仍需开展更多临床试验来验证该治疗的有效性及安全性，以期优化老年疾病诊疗手段，促进现代老年医学的发展。
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